建立城乡居民一体化基本医疗保障体系的思考
一、医保概况简析
（一）城镇基本医疗保险概况。2011年，长宁县参加城镇基本医疗保险总人数为57662人，同比增长14.6%。其中参加城镇职工基本医疗保险27961人，占参保总人数的48.5%，参加城镇居民基本医疗保险29701人，占参保总人数的51.5%。参保覆盖率均达到95%以上。长宁县实施医疗保险制度以来，医疗保险参保人数呈持续稳定增长趋势，特别是近4年来，参保人数从2008年的22402人增加到2011年的57662人，四年新增参保人数35260人。快速增长的主要原因：一是居民医保的启动；二是关闭破产企业退休人员的参保；三是困难企业的参保；四是灵活就业人员积极参保。图1为长宁县城镇基本医疗保险人数变化情况。2011年，长宁县基金收入4151.25万元（含居民601.25万元），同比增长42.12%。2011年，城镇职工基本医疗保险基金支出2436万元，城镇居民基本医疗保险基金支出258万元。截止到2011年底，城镇职工基本医疗保险基金累计结余4259万元，特殊医疗累计结余19万元，城镇居民基本医疗保险累计结余674万元，总基金累计结余4952万元。2011年享受门诊报销待遇3万人次，同比增长18%。其中享受住院报销待遇人次4543人次，同比增长12.56%。受益面进一步扩大。城镇职工医保住院医疗费统筹基金和其他资金平均支付78.72%，个人负担21.28%，其中在职职工79.6%，个人负担20.4%，退休职工78.09%，个人负担21.91%。居民医保住院医疗统筹基金支付70.69%，个人负担29.31%。
（二）新型农村合作医疗概况
2011年，长宁县参加新型农村合作医疗人数达到366258人，参合率为95.7％，达到全市平均水平。全县新农合共补偿743053人次，补偿医疗费用6438.74万元，其中，住院补偿40675人次，补偿医疗费用5255.2万元，定额补偿1084人次,补偿医疗费用30.67万元，门诊家庭账户补偿20095人次,补偿医疗费用112.03万元，门诊统筹680981人次，补偿金额1025.96万元，其它补偿218人次，补偿金额14.84万元。政策范围内补偿比例达73%，统筹基金最高支付额10万元，超过全国农民纯收入6倍以上的要求。2011年，长宁县财政共补助新农合配套资金1080.46万元，通过多种惠民补偿政策的实施，使年度基金当年节余控制在15%以内，累计结余控制在25%以内，较好的缓解了人民群众看病负担。
二、运行中存在的问题
从运行情况总体分析看，长宁县医疗保险覆盖面稳步扩大，老龄化进一步加大；收支规模稳步上升，医保基金结存稳步增加；受益人群不断扩大，待遇水平大幅提高，但也存在以下几方面的问题：
（一）2011年，医疗费用总支出的大幅增长、个人负担大幅降低、给长宁县医疗保险基金带来了巨大压力。
主要存在调整医疗保险政策，提高医疗保险待遇，特别是降低起付标准，刺激了大量医疗消费需求；提高统筹给付封顶线，增加了统筹基金的净支出；药品费用偏高，药价过高的状况无明显改善，患者的药品费用占医疗费用总额的45%。部分医院医疗行为不规范。困难企业和国有关闭破企业退休人员的参保，降低了供养比。随着人口老龄化的加剧，导致疾病发病率逐年增长。
（二）参保人群结构不合理。由于政策不具有吸引力，加之城镇居民参加医疗保险完全属于个人自愿行为，他们大多有一种侥幸心理，处于一种“小病拖，大病扛”的状态，往往是不到大病临头时，是不会拿出钱来参加医保的。所以在城镇居民基本医疗保险中存在“有病才保”，“年龄大才保”的现象，其势必造成参保人群结构不合理，对基金的正常运行形成压力，对进一步提高医保待遇形成阻力。
（三）城镇居民医保与新型农村合作医疗在制度的优越性上不明显，居民参保积极性不高。在缴费比例、医疗费报销比例上，城镇居民医疗保险制度并非介于城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之间。实际上，新农合相较城镇居民医保参保缴费要低得多，且绝大部分享受待遇的新农合参保对象在住院报销比例、起付线上都比城镇居民医保优越。而普通老百姓看中的报销比例，并不看中最高支付限额、三级医院报销比例等，因为多发病、常见病的日常住院费用报销才是普通老百姓看得见、摸得着的实例。所以，从制度层面上来讲，城镇居民基本医疗保险制度与新农合制度相比不具有明显优势性。
（四）医疗机构服务欠规范，刚性需求扩大，市场结构变化，基金管理风险加大。少数医疗机构执业服务不规范、住院标准把握不严、施疗和用药不合理、收费不规范等现象，导致医疗支出不合理增长。随着医疗保障体系不断完善，保障待遇水平逐步提高，城乡医保一体化的推进，必将导致医疗服务刚性需求逐步释放。医疗机构改革，基本药物制度的实施，民营医院的参与，都必将导致医疗需求市场的结构化发生深刻改变，为医保管理工作带来诸多不确定因素。加之医疗保险覆盖人数的增长，资金规模急剧扩大，医疗保险基金的风险也在增加。
三、构建城乡一体化医疗保障体系，整合城乡医疗保障资源的初探
根据长宁县的实际情况，我们要以经办服务统一、管理统一、制度统一为目标，降低制度运行成本，制度和政策的衔接与协调，有利于提高制度效率，降低社会矛盾，促进社会公平与社会和谐来实施。整合城乡医保制度分两步走：第一步先建立一种“二元制度”的路径，即职工基本医疗一个制度框架，城乡居民一个制度框架，为下一步建立“一元制度”打好基础。将新农合、居民医疗保险进行整合，纳入城乡居民医疗保障一个制度框架中，建立“分档选择”的路径。即凡是可以加入本区域城乡居民医疗保险的居民，设计不同的缴费档次、差别医疗服务、不同报账水平以供不同收入人群选择。居民根据自身的情况选择低一档或高一档缴费，获得一定差别的基本医疗保障和基本医疗服务，实现制度一体化、服务多样化和受益差别化的基本医疗保障目标。在保证基本医疗服务情况下，允许有较少量的差异，以便第二步实施。第二步，实现职工基本医疗保险与居民基本医疗保险制度框架的统一。由于此二种制度内在差别较大，必须经过较长的磨合，才能形成区域性一体化的公民基本医疗保障制度。从而实现“一元制度”。
城乡一体化的医保体系需要统一的管理体制，可以按照大部委制的思路，整合现有分散在人力资源和社会保障、卫生的管理资源，将多种管理体制及隶属不同部门的管理机构，归并调整为政府统一的专业的医保管理体制与机构，并建立统一的医疗保障信息管理网络，将现有分散的计算机信息管理系统进行整合。发挥人力资源和社会保障部门长期从事医疗保险工作，对整个医疗保险资金筹集、使用具有一套成熟的运行机制，同时人力资源和社会保障部门点多面广，各乡镇都设有就业和社会保障服务中心和专职人员，拥有现成的人员和运行机构，避免机构网络新建，重复建设。发挥卫生部门对医疗费用、医疗服务的熟悉优势，督促医疗机构更合理的为参保人员治疗、用药。实现城乡医保一体化管理和经办统一，将城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助统一归口为人力资源和社会保障部门管理，由人力资源和社会保障部门管理日常工作，同时由卫生行政部门牵头，财政、审计等部门参与下组建城乡居民医疗保险监督管理办公室，从基金收缴、使用、报账水平等，对居民医疗保险进行全程监督。从而有效提高城乡所有群体的医疗保障水平，维护老百姓的切身利益与社会和谐。
（县医保局长 梁登友）
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