保险合同中约定赔偿做了手术咋就不给赔王延玲本报记者房佳
【法官评析】
?单从保险合同约定条款分析
本案中，保险公司在其合同中对主动脉是这样解释的：“主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或者切除主动脉瘤。但胸、腹主动脉的分支除外”。从此解释来看，主动脉瓣作为主动脉与心脏左心室之间的链接瓣膜，位于主动脉根部，主动脉瓣的置换手术涉及对主动脉的切割、缝合等手术，其应该属于主动脉手术范畴。
?从我国保险法的相关规定分析
主动脉手术属于医学专业概念，一个普通人的一般知识水平无法准确无歧义理解其具体含义，作为格式合同提供者的保险公司应该对此类概念作出专业解释或者充分的解释说明，以免因投保人不理解而产生歧义，否则应作出不利于保险公司的解释。保险公司对主动脉手术的解释并不是医学专业解释，只是概括性的解释为胸、腹主动脉，分割或切除主动脉瘤，胸、腹主动脉分支除外。其既不符合医学专业解释也不够详细充分，此时应作出对被告保险公司不利的解释，认为主动脉瓣置换手术属于主动脉手术，保险公司应该赔付。
?从过错责任分析
主动脉瓣位于主动脉根部，是主动脉与心脏左心室的链接瓣膜，其病变几率较大，在进行瓣膜置换手术时需要切断主动脉，建立心脏体外循环。保险公司将主动脉手术纳入重大疾病的赔付范围，近几年来，由于瓣膜置换手术产生的人身合同纠纷越来越多，保险公司应对其提供的格式合同中关于主动脉手术的相关解释进行补充解释，以免再引纠纷。但保险公司并没有及时作出调整或者补充解释，不免有故意混淆之嫌。
从以上分析中，笔者认为一审法院查明案件事实清楚，法院伦理充分，裁判合法有据，适用法律正确，保险公司应该赔付原告马某所做主动脉置换手术费用。
【案情回顾】
2007年3月18日，原告马某在保险公司办理了终身保险，保险金额为30000元。合同第四条保险责任约定，“在本合同有限期限内，本公司负下列保险责任：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于缴费期限内，从给付之日起，免缴以后各
期保险费，本合同继续有效。”
2013年5月13日，原告马某在中国医学科学院阜外心血管病医院诊断为风湿性心脏病，住院治疗16天，期间正中开胸行主动脉手术，进行二尖瓣机械瓣膜置换术、三尖瓣环成形术、主动脉瓣机械瓣膜置换术，期间心脏建立体外循环，主动脉切断92分钟。原告认为其心脏病手术同时符合保险合同中约定的“心脏病及主动脉”赔偿项目，原告向被告要求理赔遭拒后，2013年8月5日，原告将保险公司起诉到黄陵县法院，请求被告依法赔付原告双倍保险金60000元；被告承担本案诉讼费。
被告保险公司辩称，原告方2013年5月
13日至2013年5月29日在中国医学科学院阜外心血管医院所诊断、治疗疾病，不属于马某所办理的《康宁终身保险》所承保责任。主动脉手术指胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤，但胸、腹主动脉的分支除外。主动脉瓣并非主动脉，其是心室与主动脉连接处的瓣膜结构，属于心脏的结构而非主动脉结构。从临床治疗手段和方法来看，主动脉手术与主动脉瓣置换术也是截然不同的。原告方所进行的治疗手术是主动脉瓣的置换手术而不是主动脉手术，不属于被告公司赔偿范围。
【法院审判】
一审法院认为，原、被告签订的保险合同合法有效，双方均应自觉履行；原告马某按约履行了缴纳保险费的义务，被告方也应按约承担保险责任；主动脉瓣作为主动脉与左心室之间的链接瓣膜，位于主动脉根部，出现病变的几率大，主动脉瓣置换手术是否属于主动脉手术属于专业医学范畴，被告保险公司应在其提供的格式合同中对此作出医学专业解释或者充分详细的解释说明。但被告所做解释既达不到医学专业解释标准，也不够详尽与充分，容易产生理解歧义，使投保人认为主动脉手术包括了主动脉瓣置换手术。故对该格式条款应以普通人的一般知识水平为标准作出不利于被告方的解释，即认为原告所做的主动脉瓣置换手术涉及对主动脉根部的切割、缝合，属于主动脉手术范围。被告以原告所做主动脉瓣置换手术不属于保险合同约定的重大疾病主动脉手术为由拒绝赔付，对此抗辩理由不予支持；原告马某主张被告赔付保险金60000元，于法有据，应予支持。
依照《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决被告保险公司于本判决生效后十五日内赔付原告马某保险金60000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由被告保险公司负担。
这是一起保险合同纠纷，保险公司以被保险人“心脏主动脉瓣置换手术”不属于合同约定的“心脏病及主动脉赔偿项目”而拒赔。黄陵县法院经审理查明，主动脉瓣置换手术属于人身保险合同中约定的主动脉手术，保险公司理应向被保险人赔付相关保险金。
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