新农合大病商业保险启动 最高可报90% 报销额40万元封顶
咸阳新农合大病商业保险近日正式启动，新农合参合人员住院费用按基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分中的合规医疗费用，年度内累计超过1万元以上部分，保险最低报销50%，最高可报90%，年度个人累计报销封顶线40万元。
筹资标准暂定每人每年25元
5月8日，咸阳新农合大病商业保险启动仪式在乾县、泾阳举行。这是咸阳市深化医改、解决因病致贫、因病返贫的又一重要惠民举措。
据悉，新农合大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日住院就诊的参合居民享受当年度新农合大病保险补偿政策。当被保险人在医疗机构住院治疗时间跨两个结算年度时，按治疗结束年度政策给予大病保险赔付，医疗费用计入结算年度保费。
“2014年新农合大病商业保险筹资标准暂定为每人25元，以后将根据咸阳经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平及大病保险保障水平等逐步提高。”咸阳市深化医药卫生体制改革领导小组办公室工作人员说，大病商业保险基金主要从新农合年度筹资时新增的政府补助资金中提取，其次利用新农合结余基金，结余不足时从新农合基金中按比例划拨解决，参合人员自身不用再另行缴费。
报销比例最低50%最高90%
2014年咸阳城乡居民大病保险起付标准暂定为1万元。城乡参合居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分年度内累计达到1万元以上部分，起付大病医疗保险，对实际发生的自付医疗费用分段按比例报销，最低50%，最高90%，年度个人累计报销封顶线为40万元。
“对特重大疾病患者实行先预付、后结算的管理模式。先将费用拨付给医疗机构，保证患者治疗，待年终一次性结算。”该工作人员介绍，假设参合人员今年住了两次院，第一次报销完自付部分花了10万元，第二次自付部分花了6万元，两次自付共16万元。经审核，自付部分的16万元全是合规费用，按政策超过1万元以上的部分可报销，该人员就能报销15万元的90%，即13.5万元。
乾县一肝硬化患者，在西京医院治疗，医疗总费用为66万多，其中合规费用为50万左右，新农合报销近30万，通过大病商业保险又赔付17万左右，大大减轻患者负担。
泾阳一主动脉旁良性肿瘤患者，住院共花费21万左右，新农合报销10万左右，经过大病商业报销又报销5万多元，自费仅5万元。启动仪式上共为乾县4位患者、泾阳5位患者现场赔付48.5万元。
10类情况不在保险范围
据悉，大病商业报销的合规医疗费用指的是年度内，城乡参合居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，由参合个人自付的符合咸阳新农合大病保险支付范围的费用。
不在大病保险范围情况：1.门诊(含门诊慢性病、门诊特定项目等)、急诊医疗。2.未经新农合、医保部门批准，在非定点医疗机构的住院医疗(市域外突发性疾病除外)。3.各类意外伤害及因工(公)负伤类的医疗。4.在零售药店购药。
5.使用超出《国家基本药物目录》、《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年)》、《陕西省二级以下定点医疗机构使用国家基本药物目录》、《陕西省新农合药物目录(试行)》、《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药品目录》范围以外的药品。6.各类器官、组织移植的器官源和组织源。7.人工器官和体内置放材料，超过基本医疗保险限量限价规定。8.新型昂贵的特殊检查：如PET-CT、各类胶囊镜检查等。9.超过国家、省、市物价部门规定的基本医疗保险价格收费标准。10.对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救(国家、省、市另有规定的除外)。
保障390万新农合参合人员
据悉，为解决因病致贫、因病返贫问题，建立健全多层次的医疗保障体系，咸阳市将从本月正式启动实施城乡居民大病商业保险工作，承保商业保险机构为中国人寿咸阳分公司。凡参加咸阳新农合并全额缴费的参合人，均纳入新农合大病商业保险保障对象。
“农村新生儿出生当年，随参加新农合的母亲享受基本医保及大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。”大病保险的保障范围与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合按政策规定提供基本医疗保障，在此基础上，大病商业保险主要在参合人患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
中国人寿咸阳分公司工作人员介绍，新农合大病商业保险是减轻农村居民大病费用负担，解决群众因病致贫、因病返贫问题的重要手段。开展新农合大病保险是一项政策性强、群众性强、在全国都没有范例可循的工作任务，中国人寿从上到下高度重视，将积极配合各相关职能部门工作部署，为全市390万参合群众提供优质高效的保险服务。
申请需提供报销结算单等材料
新农合大病商业保险实施后，参合居民住院医疗费用报销按照先基本医疗保险，后大病保险，再其他补充医疗保险的顺序报销。
逐步实现“一站式”服务，确保群众方便。“参合居民单次住院自付费用1万元以上部分实行直通车报销，患者出院时，医疗机构先按照基本医疗费用报销标准进行结算，剩余金额符合大病保险报销规定的，按照大病医疗保险报销比例进行结算，患者出院时只需交纳个人自费部分。”。
据悉，在辖区内非联网的医疗机构住院就医及办理转诊手续在省、市外医院就医的参合人，实行非即时结报的服务方式，参合人在完成基本医保报销后30日内，在新农合经办机构内的大病保险窗口，按规定办理报销手续。
参合人员在保险机构申请保险金时，须提供居民身份证或户口本原件（审核后退回）及复印件、《新型农村合作医疗证》复印件、病案首页复印件、住院费用结算发票原件或复印件、住院费用明细清单、合疗报销结算单原件或复印件、参保人员银行卡或存折复印件及其它必要材料。
华商报记者 汪明伟 文/图
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