健康陕西亮点巡礼系列报道之二 西安实施规范化管理 创新狂犬病防控模式
为了方便市民及时处理犬伤，西安的社区卫生服务中心开设有专门的狂犬病处置门诊
狂犬病被人们俗称为“疯狗病”，是迄今为止人类唯一病死率高达100%的急性传染病，每年因感染狂犬病毒而死亡的人有数万。狂犬病是带毒动物咬伤人后，将狂犬病毒传染给人，潜伏期一般为30-90天，仅1%患者潜伏期可长达1年，临床表现以恐水、畏光、吞咽困难、狂躁等为主要特征。目前，狂犬病是我国法定管理的乙类传染病。
狂犬病虽然可怕，但它又是一种疫苗可预防的疾病。如果在与疑似患有狂犬病的动物接触之后几个小时内立即采取清创和各项主被动免疫措施，就可以有效预防狂犬病的发生。因此，及时规范开展狂犬病暴露后预防处置成为避免狂犬病发病的关键环节。
2013年，西安市开始设置狂犬病暴露预防处置门诊，对犬伤人群伤口处置和免疫接种工作进行规范。近年来，确诊和疑似狂犬病发病迅速下降，截至目前，无狂犬病报告病例。
24小时示范门诊去年处置犬伤患者503例
距离省历史博物馆不远的262社区卫生服务中心正处在十字路口，与年轻人的购物天堂——小寨仅隔一站路，交通便利，人流量很大。这里有西安市较早设立的一批狂犬病暴露处置门诊。12月7日下午3时30分，刚刚送走一位病人，赵争干和同事稍微歇了一口气。他们都是中心犬伤门诊的大夫，平日，除了普通外科接诊，犬科诊治一项，是需要24小时随时到岗处置的，为了保证犬伤群众及时治疗，他们和其他同事轮流值班守岗。
262社区卫生服务中心的犬伤门诊位于2层，诊室面积不大，但各种硬件配套一应俱全。按照陕西省犬伤门诊规范化建设评分标准，门诊在硬件上，要分为五大区域，候诊区、就诊区、处置区、注射区和留观区，需有明显标志且与医疗门诊、病房分开，避免交叉感染。这里做得规范齐备，被西安市疾控中心授予市级狂犬病处置门诊24小时示范门诊称号。
“犬伤患者来了后，我们首先根据伤口的深浅、是否有皮下贯穿、是否咬伤筋膜等情况进行伤情等级评定，不同级别采取不同处置方式。在犬伤三个等级中，Ⅱ级伤情在门诊上比较常见。对于这样的伤者，我们先处理伤口，用20%的肥皂水反复冲洗最少15分钟，冲的时间越长越好，用来杀死部分病毒，然后注射狂犬疫苗。”
赵争干介绍，门诊上涉及Ⅲ级犬伤的很少，偶尔来一个，处理伤口后，需要注射被动免疫制剂，这种制剂一般有血清和狂犬病人免疫球蛋白2种，“血清属于异体蛋白，过敏的人比较多，门诊没有常规储备，一般我们都是为患者注射免疫球蛋白，这个副作用很少，过敏的人也很少，最后再打狂犬病疫苗。”
翻阅这里的犬伤门诊记录，去年全年，中心共处置犬咬伤患者503例。狂犬病暴露病例具有偶发性，夏季因为人们衣着少故犬伤患者较为集中。今年1月1日至12月5日，共处置犬伤患者433例。其中7月份处置犬咬伤病例最多，达60例。而本月前来就诊的13个病例，均属于Ⅱ级犬伤暴露。
记者留意到，门诊记录中，不少患者拒绝注射免疫球蛋白，经过了解，主要是部分患者有经济上的考虑，相比狂犬疫苗200多块的费用，免疫球蛋白5支下来上千元的价格相对较高。但是，免疫球蛋白的作用却很重要，不管患者选择打还是不打，介绍清楚是处置大夫的必须职责。
赵争干告诉记者，球蛋白防狂犬病比较快捷，一旦注入体内，效果立竿见影，相当于抗体，而狂犬病疫苗一般1-2周才产生抗体，相对比较晚一点。“免疫球蛋白发挥的作用就是预防这个空窗期发病，另外，除了能中和狂犬病毒，免疫球蛋白还能提高患者的综合免疫力，更利于接种成功。”诊治中，患者都会拿到一份狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书，上面除对犬伤病情等级进行介绍，还说明了药物不良反应、注意事项等，在医生履行告知义务后，如果患者拒绝注射，需写明情况备案。
西安提前2年开始实践为全省攒经验
类似于262社区卫生服务中心这样的犬伤门诊，眼下在西安市有58个。今年年初，省政府办公厅刚刚印发《关于进一步做好重点传染病防控工作的通知》，提出对6种严重影响陕西省城乡居民健康的重点传染病采取专病专策精细化防控策略，要求针对狂犬病，要规范犬伤处置门诊开展暴露后处置工作，积极宣传倡导养犬户主接种人用狂犬病疫苗等。西安市提前2年开始实践，为全省积累了经验。
翻看狂犬病例在西安的发生情况，1959年，西安曾接到过狂犬病例报告，之后50余年再无报告病例。2010年，再次出现3例疑似病例，之后，每年都有新病例报告。2010年至今，西安全市共报告狂犬病例41例，其中临床诊断病例16例。同时，犬伤人恶性事件也时有发生。在媒体报端，仅2012年上半年，就先后发生户县祖庵镇藏獒咬伤10人，市民在雁塔区长鸣路工地摘菜被三犬咬伤，临潼区斜口街办岳沟村犬类连续咬伤9人等事件。
狂犬病疫情和犬伤人事件一度对西安群众的生命安全造成极大威胁，但狂犬病暴露预防处置工作中仍存在犬伤门诊布局不合理，犬伤患者需在医疗机构处理创伤并去疾控机构接种疫苗和免疫球蛋白，伤口处理不规范等诸多不足，一个符合西安市实际情况的狂犬病防控模式急需建立。
2013年5月，西安借鉴其他省市经验，开始实施狂犬病暴露预防处置门诊规范化管理，对所有犬伤人员按照狂犬病精细化管理进行处置。同时，由西安市卫计委组织了全市犬伤门诊医务人员专业培训班，邀请专家就伤口处置能力、狂犬病疫苗和免疫球蛋白接种能力等方面进行专业技术培训，提高相关工作人员对狂犬病暴露伤口处置技能。当年5月-12月，就处置犬咬伤病例10001例。
建成58家处置门诊 数据每月分析整理防疫情
按照要求，西安各区县至少应设立两家狂犬病暴露预防处置门诊，且这些门诊要能够24小时承担狂犬病暴露人员的伤口处理、疫苗和免疫球蛋白接种工作，详细登记就诊患者被犬咬伤情况、伤口处理过程及接种疫苗和被动免疫制剂情况、致伤动物状况等，并按月向所在地区县疾控中心统计报送。
对于这些收集上来的数据，西安市疾控中心每月都会进行整理和分析，做好疾病的预警预测，为更好的管理犬伤门诊提供依据。另外，卫生部门也时刻保持应急状态，一旦发生犬伤人事件，疾控机构专业技术人员立即前往现场，开展流行病学调查和现场采样，并进行实验室检测；犬伤门诊医务人员立即对患者进行犬伤规范化处理，严防疫情发生。
截至目前，西安共设置狂犬病暴露预防处置门诊58家，连续2年，西安市卫计委都积极组织疾控中心定期对犬伤门诊医务人员和专业人员进行培训，加强基层人员培训力度，对新上岗人员进行及时培训并达到要求后准予上岗，确保犬伤人员得到及时、规范的处置，降低狂犬病发病率。每年，还会组织市疾控中心专业技术人员对各区县犬伤门诊进行至少两轮督导考评。
两年内争取所有犬伤门诊均达标
系列措施打出了一套狂犬病防治组合拳，西安市狂犬病疫情得到极大改善。过去，狂犬病暴露发生后，市民不清楚去哪里就医，怎么就医，现在，通过规范全市医疗机构狂犬病暴露处置标准，提高处置水平，广大市民能够及时、就近规范化的处置伤口，接种疫苗，积极预防了狂犬病的发生。
西安市疾病预防控制中心副主任陈志军介绍，以前，市民被狗咬了，很多地方都能买到、能打狂犬疫苗，但是很多情况下，比如Ⅲ级咬伤以后，只打疫苗是不够的，还需要同时注射狂犬免疫球蛋白才能真正实现阻断，但这些信息，犬伤者去打疫苗时未必知道，“一些伤者之所以病发死亡，正是因为没有按照规范处置，要么没有清洗伤口，要么没有打疫苗，要么没有注射球蛋白，设置犬伤门诊，实施规范化处置，解决的都是这些问题。”
数据显示，实施狂犬病暴露预防处置门诊规范化管理以来，西安市狂犬病报告例数逐年下降。其中，2013年报告病例数较前一年下降1例，2014年再降4例，到了今年，截至目前，无确诊狂犬病病例报告。规范化处置，不仅使犬伤人群得到了安全有效处置，也使全市的犬伤暴露病例情况尽在掌握。截至8月底，西安市共报告犬伤规范化处置病例41175人。
目前，西安已经通过市疾控中心网站和新闻媒体向社会公开各狂犬病暴露预防处置门诊名单、地址和联系电话，方便群众就医。而未来，按照整体狂犬病防治的构想，西安市还将进一步加强犬伤处置门诊规范化建设，以点带面，逐步健全完善各门诊硬件建设和配套设施，争取两年内所有犬伤门诊均可达到陕西省犬伤门诊规范化建设技术标准要求，提高及时和规范化处置能力。
文/本报记者赵蕾图/本报记者阮班慧
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