大医院“托管”小医院
编者按
从2010年开始，陕西省推行医疗服务县镇一体化改革试点，计划用3年时间，使每个县级医院与2到3家镇卫生院实现一体化，届时全省将实现50%的病人在卫生院首诊，90%病人在县域内就诊的目标。县镇一体化实施以来，各地不断探索创新符合当地实际的医改模式，使越来越多的基层群众在家门口就能享受到优质医疗服务，得到医改带来的“实惠"，缓解了“看病难"“看病贵"的问题。
其中，西安市高陵区中医医院托管崇皇中心卫生院的一体化模式受到广泛关注。在高陵区中医医院帮扶下，崇皇中心卫生院门诊量提高了4倍、住院量提高了42倍、业务收入提高了14倍，业务实现“三升三降一满意"。
西安阎良区按照“编制人员一体化、管理运营一体化、医疗卫生服务一体化"原则实行区镇村一体化管理，形成了城乡统筹推进、人才按需流动、技术设备共享、基本医疗和特色医疗协调发展的新思路，建立“大院带小院、区院带镇院、镇院带村站"的新机制，成为社会各界关注讨论的焦点。
——高陵区县镇一体化模式初探
陕西省医疗服务县镇一体化工作受到省卫生计生委的高度重视。陕西省政府副秘书长，省卫生计生委党组书记、主任戴征社(右一)多次深入医院视察。李亚斌摄
崇皇中心卫生院医生正在为患者进行针灸治疗
高陵区中医医院组织专家在崇皇中心卫生院开展义诊活动
□记者 李彦林 路璐
崇皇乡地处高陵城区西南8公里处，距西安20公里。始建于1952年的崇皇中心卫生院，是高陵区中医医院托管的第一家乡镇卫生院。高陵区中医医院通过人力资源管理一体化、绩效考核一体化、业务管理一体化、药械财务后勤管理一体化、公共卫生服务一体化的“五个一体化"管理，对崇皇中心卫生院进行托管，使其医疗卫生服务水平明显提升。
“我院积极响应省上县镇一体化改革政策，率先开始了县镇医院一体化改革。目前我院已经托管了两家乡镇卫生院，崇皇中心卫生院与张卜中心卫生院。其中崇皇中心卫生院已初具规模，各项硬件设施已达我区乡镇卫生院前列。"高陵区中医医院院长王满告诉记者。
人员双流帮扶基层
走进崇皇中心卫生院，不同于一般乡镇医院落后的就医环境，门诊楼的宽敞明亮让人眼前一亮。据崇皇中心卫生院工作人员冯晓梅介绍，在托管之后，医院已经翻修了门诊楼，建立了住院楼、行政楼、饭堂等设施。
据了解，高陵区中医医院对崇皇中心卫生院的托管，从人员、财务、后勤等方面进行一体化的管理。
高陵区中医医院按照陕西省人民政府办公厅《关于卫生管理县镇一体化改革试点工作的指导意见》和《高陵县卫生管理县镇一体化改革试点工作实施方案》，将崇皇中心卫生院人员划归中医医院统一管理，统一调配使用。推行崇皇中心卫生院与中医医院统一的全院全员聘用制。实行“全院聘用，按需设岗，竞聘上岗，按岗聘用，合同管理"，按照“岗位相对固定，人员按需流动"的原则，由中医医院根据实际需要聘用选派。
工作人员根据工作需要能上能下，可以从区到乡，也可以从乡到区的双向流动模式。将中医医院和崇皇中心卫生院的临床科室无缝对接、统一整合。中医医院各临床科室在条件成熟时，在崇皇中心卫生院都要开展各自的门诊、住院等医疗业务。针对崇皇中心卫生院住院患者较少及门诊多为常见病的情况，中医医院选派多名高年资且基层工作经验丰富的医务人员到崇皇中心卫生院工作，在提高医院业务水平的同时尽快提升崇皇中心卫生院医务人员的技术水平，积极推广和应用农村中医药适用技术，让乡村群众在乡镇卫生院就能享受到优质的医疗服务，使常见病和多发病的治疗止于乡镇，降低医疗成本，减轻患者负担。
来自区中医医院目前正在崇皇卫生院糖尿病专科工作的黄医生说：“刚来的时候一天基本没几个病人，现在来我这看病的人渐渐多了起来。而且下派到这里工作，每个月都有二、三百元的补助。"
高陵区中医医院结合崇皇中心卫生院工作实际和业务需求，由中医医院医务科和护理部统筹制定业务培训及进修计划，强化“三基三严"，通过系统培训、学术讲座、临床带教等形式促进业务的发展。加强法律法规、临床核心制度、临床诊疗规范、临床路径、传染病管理、急诊急救技能的培训力度，提高医务人员的诊疗技术水平。
“我之前被派到区中医医院学习了两个月，通过培训并与一些临床经验丰富的老师进行交流后，业务水平提高了不少!"冯晓燕深有感触地说道。
目前，崇皇中心卫生院定期派医生和护士到区中医医院进行培训和学习，区中医医院亦下派了17名经验丰富的医生坐诊。
全面托管资源共享
崇皇中心卫生院财务后勤由中医医院统一管理，中医医院对崇皇中心卫生院财务实行一体化管理，资产统一登记，分别建立台账。据了解，崇皇中心卫生院药房由中医医院药械科统一管理，药品及医疗器械统一采购，实行资源共享，推行国家基本药物制度，崇皇中心卫生院严格执行统一采购、统一价格、统一配送制度，实行零差率销售制度。中医医院药械科和财务科每季度对崇皇中心卫生院药品进行盘点，确保账物相符。开展药品和耗材的养护工作，开展处方点评、用药咨询服务和药品不良反应的监测工作，确保患者用药安全、合理、有效。
目前，高陵区中医医院帮助崇皇中心卫生院配备了血流变测试仪、电解质分析仪、心电监护仪、血细胞分析仪、全自动生化分析仪、彩超等医疗设备。开设有脑病科、糖尿病科、内科、外科等9个临床科室，心电图室、B超室、放射科等5个医技科室。
除此之外，高陵区中医医院与崇皇中心卫生院在公共卫生服务、康复及治未病服务上也实行了一体化。中医医院慢病管理及预防保健科与崇皇中心卫生院公共卫生科统一整合，加强培训、技术指导与督导，强化卫生院三级医疗预防保健网络的枢纽作用，提高公共卫生服务技术水平。并将崇皇中心卫生院的康复服务与中医医院的康复服务的业务拓展纳入统一管理。
一体化模式得共赢
在高陵区中医医院帮扶下，崇皇中心卫生院门诊量提高了4倍、住院量提高了42倍、业务收入提高了14倍，业务实现“三升三降一满意"(门诊、住院人次和业务收入显著增长，住院次均费用、个人自付费用和药品费用明显下降)。
据统计，2014年崇皇中心医院实现业务收入468万元，比去年增长5%;门诊达到17000多人;年住院病人多达1600人。
“基层内科病人多，高血压、糖尿病之类的常见病还没有能力治，实行托管之后，区中医医院带来了新的技术和用药方向的指导，之前卫生院一年到头都没有几个住院病人，现在门诊和住院的患者都大幅度提高，为卫生院带来了新的发展。"冯晓梅如是说
家住崇皇镇附近一位姓张的村民，之前患有严重的脑梗塞，导致右侧肢体不能动，来托管后的崇皇中心卫生院就诊，在医院住了十几天，经过区中医医院医生的用药指导后，病情得到很大程度的好转。现在每年来做一次诊疗。他告诉记者：“现在看病再也不用跑老远去区上，在家门口就有专业医生治疗。省力省钱又省时间!"
崇皇中心卫生院进行托管之后，原来要去区中医医院治疗的患者，现在在崇皇中心卫生院就能享受同样的医疗服务，而承担的费用却是乡镇卫生院的标准，新农合医疗报销比例乡镇卫生院比区级医院高10%，起付钱却从750元变成了400元，很大程度上减轻了群众看病的负担。
院长王满表示，这样的管理方法能让更多村民足不出户就能享受到区级二甲医院的服务，将使两级医疗服务融为一体，优势互补、资源共享，缩小城乡医药卫生服务水平差距，加快高陵区农村卫生事业发展，切实解决乡村群众“看病难、看病贵"问题，医院会长期推行此策，让群众真正得到实惠。
阎良区一体化管理提高基层医疗服务能力
陕西省政府副秘书长，省卫生计生委党组书记、主任戴征社(前一)在阎良区调研医改工作
□记者 李彦林 路璐
从去年九月起，阎良区中医医院医生周世青上班的地点就从城区改到了9公里外的武屯镇中心卫生院，担任中医服务区主治医师。每天早上，周世青按规定上班时间到办公室时，门外已经排起了长队等候。
“周大夫看病看得好，以前找他看病还要坐老远车跑到区中医医院，现如今他在卫生院上班对我们来说简直太方便了!"门口一位大妈告诉记者。
这一改变源于阎良区实行的“区镇医疗卫生一体化"制度。2010年陕西省启动县镇一体化试点，阎良区作为试点单位，开始推行“区镇医疗卫生一体化"改革。“阎良区中医医院和阎良区人民医院两所二级医院分别管理了3家镇卫生院，目前阎良区内6所乡镇卫生院已全部实现一体化。"阎良区卫生局副局长冯金琳告诉记者。
打破界限一体化
阎良“区镇医疗卫生一体化"最大的特点，就是打破了城区医院和基层医院之间的界限，实现人员编制、管理运营与医疗服务一体化。
阎良区充实基层医疗队伍，针对卫生院卫生专业人员短缺问题，在保持编制总数不变的前提下，把基层医疗机构编制全部纳入区级医院，基层医疗机构人员工资全部由区财政全额拨款，为基层医疗机构引进人才、提高服务水平提供机制保障;区级医院和基层医疗机构人员可以自由流动，区级医院长期选派优秀专业技术人员到镇街卫生院工作，卫生院医务人员定期到区级医院进修学习。
周世青告诉记者，他每周三都会进行一次业务查房，培训和指导卫生院年轻的医生。此外，卫生院每个月还会举行一次病情座谈会，为病人讲解疾病知识。“在卫生院坐诊对我个人也是种锻炼，基层疾病多且杂，分科没有那么细，通过治疗部分患者的疑难疾病让我的业务水平也能得到提高。"据了解，下乡医生每个月还有一千多元的补助。目前，卫生院上派4人，在区中医医院相关科室工作，区中医医院下派5人在相关科室工作。
阎良区区级医院和卫生院的法人为同一人，在管理上实现一体化;区级医院统一管理基层医疗机构财务，基层医疗机构按照“规范管理、自主经营"原则实行独立核算;区级医院与基层医疗机构合理分担基本医疗服务和公共卫生服务职能，并实行后勤管理、医疗用品、消毒供应、设备维修、药品供应“五统一"管理。
结合基层医疗机构实际及群众需求，区级医院选派相关人员到基层工作，发展事宜业务和特色科室，由原来的简单服务转变为集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计生技术指导“六位一体"的综合服务，逐步实现“分级诊疗、基层首诊、双向转诊"的就医模式，实现资源共享，优势互补。此外，阎良区创新服务理念，推行“先住院、后结算"模式，极大方便了患者。区级医院通过学术讲座、手术示教、临床带教等形式，对基层医务人员进行技术指导和培训，全方位提高基层医务人员诊疗水平。通过配备、调配、共享等方式，改善基层医疗机构的检测和诊疗条件，使群众不用进城就能进行常规检查，享受区级医院标准的医疗卫生服务。
阎良区武屯镇中心卫生院副院长夏春发表示，通过争取政策、资金以及区中医医院无偿调配等方式，现已配备了彩色B超机、全自动深化仪、心电监护仪等先进医疗设备，使卫生院的基础设施建设有了质的飞跃。
信息化平台提效能
阎良区实施区域医药卫生信息化平台建设，全力提升一体化服务效能。2011年8月，实施了区域医药卫生信息化建设项目，形成了“一个中心(区域医药卫生信息化管理中心)、三大平台(决策分析管理、医院管理应用、卫生综合服务)"。建立了管理决策、卫生应用、综合服务三大平台之间的桥梁，区级医院与基层医疗机构医疗信息互联互通、业务督导、技术咨询、远程会诊等系统即时实现，有效地助推了一体化的服务效率。2014年4月建成了区域医学影像集中处理中心，以区级医院的设备和技术力量为支撑，通过区域医药卫生信息平台网络对卫生院上传的医学影像及时进行分析、诊断。
“患者在我们卫生院拍的片子，上传到信息平台网络，区人民医院通过信息平台网络，由专业人员对片子进行分析、诊断，然后再反馈到卫生院，不但解决了卫生院专业技术人员不足问题，而且全面提高了一体化管理的服务效能。"夏春发坦言。
据统计，2015年1-9月份，区域医学影像集中处理中心共为基层医疗机构出具报告近7000份，阅片13000多张。心电诊断平台即将投入使用，将极大地增强镇、村医疗机构的诊断手段，提高心脑血管疾病的早期发现率。
一体化管理惠基层
阎良区不断完善基层医疗机构规范化，使得群众就医和医务人员工作环境明显改善。据夏春发介绍，卫生院冬有暖气下有空调，业务用房和床位都增加了两倍。同时建设了安心公寓，改善了基层医务人员和下派专家的生活条件，解决了基层人员的后顾之忧，留住了人，稳定了心。
一体化后，区级医院运用二级医院管理规范，高标准指导基层医疗机构，使其行政管理更加高效、后勤管理更加有序、科室设置更加科学、服务流程更加合理、业务范围更加规范，有力促进了医疗机构的规范运行，医疗安全得到有效保障。卫生院在上级医院的帮助下，科室齐全功能完善，全部达到甲级卫生院标准。同时卫生院在区中医医院中医服务一体化管理下，通过实施基层中医服务能力提升工程，各卫生院均建成了标准化的中医服务区，中医药品达300种以上，中医处方量占30%以上，中医能力显著提升。
夏春发表示，一体化后，医院的医疗服务能力增强，门诊量和业务收入也是成倍增长。2010年医院的业务收入90余万，到2014年已达到近320万。之前卫生院没有住院部和住院病人，到2014年住院病人已达到近900例。
一体化通过加大政府投入、推行基本药物制度、适当政策倾斜等多项举措不断降低基层群众花费，患者在镇街一级卫生院享受到二级医院的服务，承担的却是一级医院的花费。每位患者在镇街卫生院就诊个人支付费用每天平均不到50元，盼望多年的“就医更方便，花费更便宜"愿望成现实。
在武屯镇中心卫生院看病的王大娘告诉记者，上次在区上大医院看病，花了2000多块钱，报销70%。现在在家门口的乡镇医院就能看上区上医院的专家门诊，还能享受基层医院80%的住院报销比例，方便又省钱。她说：“在这儿看病离家近，花费还少，这儿的医院设备与区上基本上都是一样的，都愿意在这儿看，方便得多。"
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