三问“二保合一”陕西如何破局
2016年初，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(下称《意见》)，要求各省市区要在2016年6月底前对整合城乡居民医保工作提出规划和部署，确定时间表和路线图。所谓“二保合一"，即指城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度的整合。
□南楠 李安民
近年来，陕西医改大幅推进，不仅创造了诸多新模式，而且在县级公立医院改革当中为全国提供了重要经验。此次“二保合一"，陕西能否“精确制导"引领制度创新，放大陕西医改新亮点?城乡医保并轨如何推进?谁来管?医疗保障如何与经济社会发展相适应?如何兼顾公平、效率与可持续性?提高个人缴费比例，让“群众更多获得感"咋落地?这些问题如何破解，不仅牵动着政府职能部门、医卫行业和专家学者的神经，更吸引了广大政协委员的关注。
“二保合一"箭在弦上
并到哪条轨?
随着社会经济的快速发展，城镇居民基本医保、新农合两项制度在城乡分割的负面作用日益凸显，多轨运行、多头管理、资源分散、城乡差异较大，重复参保、衔接困难等等问题导致财政浪费。医保整合已成社会共识。基于此，2016年初，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(下称《意见》)，并明确提出了时间表和路线图。同时，陕西省还被纳入第二批全国医改试点省份，所以改是肯定的，只是如何改，并到哪条轨?
在归谁管的问题上，业界纷争，各说各理。实际上，无论从国际经验看，还是我国实际情况看，无论人社部还是卫计委统管医保，都面临一定的问题。比如卫生部门管理医保，面临最大的质疑就是“管办不分"，人社部门则在监督医疗服务、提高医疗服务质量等方面存在严重短板。
省政协委员、渭南骨科医院院长穆选生认为，推进城乡统筹医疗保障工作，既与当地经济社会发展水平密切相关，也与当地基本医疗保障水平有关，同时还涉及人、财、物等多方面整合，是一项不断完善、不断发展的系统工程。但不管难题有多少，陕西应该结合陕西省的实际情况和延安市试点探索的经验，以实际行动加快推进城乡医保统筹。穆选生说，对任何一个医保基金体系而言，“以收定支、收支平衡、略有结余"是其永恒不变的原则。如果筹资水平未获大幅改善，则“控费、增效"、提高基金使用效率将是实现医保资金甚至是医保体系可持续性的唯一之举。
省政协医卫体委员会办公室主任刘昌军认为，整合不仅是管理部门合并，更多是需要制度之间的衔接，“实现所有参保人待遇无差异，这才是真正的分担疾病风险的医保补偿模式。"刘昌军建议成立一个类似“社会医疗保障管理局"或者“医保基金管理中心"的第三方独立机构，作为政府直属事业单位，统一管理医保基金使用。从保障的角度看，统一管理可以节约资源、避免重复浪费;其次是由这一新成立机构作为单一购买人出面向医疗机构购买卫生服务，更有利于利用市场的力量与医院进行谈判，控制医院的能力也比较大。第三是避免了由卫生部门管理医保基金，存在利益输送的问题。
省政协医卫体委员会主任李荣杰则认为，陕西省城乡医保并轨，不管由谁来管，都必须围绕全面建成小康社会目标履职尽责，坚持“创新、协调、绿色、开放、共享"的发展理念统帅全民医保制度建设。问计于民，问需于民。认真总结多年来新农合政策与医疗保险政策的“长处"与不足，从群众利益出发谋划工作思路、制定实打实、硬碰硬的改革举措，在新举措完善上下功夫，在补齐“短板"上用力气，切实做好补齐“短板"这篇大文章，主动适应经济发展新常态，贴民心、接地气，努力将发展改革成果更多更公平惠及百姓。
1+1大于2
“群众更多获得感"咋落地?
合并两种制度，受益的无疑是参保人员。从延安市实行的“两保合一"政策和其他试点省份来看，基本推行的是“目录就宽不就窄、待遇就高不就低"的原则，这意味着整合后，百姓可享受的基本医疗“服务包"可以向较高的标准看齐，其中包括医保报销的范围扩大和医保用药范围的扩大。
山阳县卫计局副局长徐毓才认为，从先期已实现整合的省份和陕西试点地市的情况看，整合的难度主要在于工作和技术层面的操作繁杂，而不在于政策的统一。比如筹资政策统一方面，由于政府补贴政策在整合前城乡差别不大，所以在整合后难度不大，这项工作的真正难度在于，城乡居民收入水平和缴费承受能力不同，导致在处理个人缴费的城乡差距方面存在工作难度。再比如待遇政策统一方面，由于福利刚性，在具体操作中，必然就高不就低，这就会对整合后的基金产生较大的压力。再比如基金管理统一方面，整合前社会保险部门已经有完善的办法并实施多年，关键是要摸清新农合和城镇居民医保基金原来的“家底"，做到责任清楚、明白整合。
省政协副秘书长郭绍敏则表示，从城乡居民公平享有医疗服务的层面看，城乡医疗服务供给体系，特别是农村医疗服务体系建设，如何能跟上城乡居民医保制度整合的步伐，是当前的重点问题、核心问题。而在城乡居民医保整合后，政府应着力进行医疗服务供给体系的体制改革，大胆破除计划经济体制下形成的医疗管制制度，建立以需方(患者和医保基金)为导向的符合市场经济基本规律的医疗服务资源配置治理体制。
管得好不好，怎么评估?
社会医疗保险的保障水平如何界定，这项工作管理得好不好，如何评估不仅是一个重要的理论问题，更是一个政策导向问题。在已经实现“制度全覆盖"前提下，逐步提升保障水平，缩小保障差距，为全体国民提供公平、适度的保障以实现预定的制度目标，应当是今后很长一段时期社会医疗保险发展的主要任务。
医保基金是群众的“保命钱"和减贫脱贫的“助推剂"，是医疗保险制度得以稳健运行的物质基础。如何看住贫困群众的“保命钱"?确保医保基金真正用于为群众看病就医服务上，切实“兜"住“底线"，省政协委员、陕西日报高级记者冀平建议：首先应强调政府在医疗保险中应尽的责任，明确和强化各级政府职责，做到权责一致。确保监管到位，权不滥用，钱不滥发。其次，加强医疗行为管控，防止医保基金浪费现象发生。切实将有限的资金更好地用在群众健康上。其三，创新资金管理使用方式，确保资金合理使用。积极探索政府购买社会服务、保险机构等参与医疗保障的有效做法。其四，审计部门要依法加大力度，实现审计全覆盖。依法公开信息，提高透明度，及时曝光和严惩违法违规行为，让医保资金在阳光下运行。
省政协委员、省肿瘤医院胸外科主任雷光焰认为，医疗保障制度体系是一个结构复杂的系统，全民医疗保险制度由于涉及的利益方众多，评估指标体系变量多而错综复杂。亟须构建一套评价指标体系，对医保不同项目进行评价，使全民医保管理者及时采取措施，达到监督、检测、指导决策、提高资源效益的作用，使陕西省全民医疗保障体系更加安全、稳健地运行。
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