定点准入更完善 医保管理更严格
本报文登9月26日讯(通讯员于致强宋丹)日前,为贯彻落实国家、省、市深化“放管服”改革精神,进一步加强基本医疗保险定点医药机构(以下简称“定点医药机构”)医保管理工作,维护参保人员合法权益和医保基金安全,威海市人社局印发了《关于进一步加强基本医疗保险定点医药机构医保管理工作的通知》(以下简称《通知》),进一步完善定点医药机构准入机制,严格定点医药机构医保管理,加强医保监管能力建设。
《通知》详细规定了医药机构申请协议管理资格应符合的条件,申请定点医药机构应提供的材料。
医药机构需符合五项申请条件方可提出申请:
(1)取得行业主管部门的批准证照；
(2)有合法、固定的营业场所；
(3)营业场所内不摆放和经营日用百货、洗涤用品、食品、化妆品、保健品等非医药用品；
(4)依法用工和参加社会保险并按时足额为工作人员缴纳社会保险费；
(5)财务管理制度和信息管理系统等符合《威海市定点医药机构医保管理制度和系统建设规范》要求。
医药机构提交的申请材料包括四大类:
(1)《威海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请表》；
(2)相应的《营业执照》或《民办非企业单位登记证》《医疗机构执业许可证》(《中医诊所备案证》)《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》副本原件；
(3)工作人员花名册及岗位设置情况；
(4)财务管理制度和信息管理系统的建设情况说明。
社保经办机构将派出由多科室组成的联合评估组,对申请单位将进行实地评估,对照其申请材料和《威海市定点医药机构医保管理制度和系统建设规范》逐项评估,并形成评估报告。认真落实对拟纳入协议管理范围申请单位的公示制度,全面接受社会监督。并将签约定点医药机构名单及时报同级人力资源社会保障部门备案。
《通知》强调,要积极探索建立第三方评估机制,组建由经办机构、参保人员、医疗卫生专家、行业协会等方面人员构成的评估专家库,采取随机抽取专家的形式开展评估,进一步提高评估工作质量。
《通知》要求,定点医药机构应严格遵守基本医疗保险政策规定和服务协议的约定,自觉规范服务行为。社会保险行政部门和经办机构要进一步加强对定点医药机构医保管理的监督检查,对其违法违规行为依法依规给予处理。
对定点医药机构以欺诈等手段骗取医疗保险基金支出的,由社会保险行政部门责令其退回骗取的医疗保险基金,按有关规定进行处罚,并由经办机构解除服务协议；涉及其他监管部门职责的,移交相关部门；涉嫌犯罪的,移送司法机关。其他违规行为,由经办机构视违规情形分别给予通报批评、限期整改、解除服务协议等处理。被解除服务协议的定点医药机构,3年内不得再次申请协议管理资格。
在完善服务协议上,经办机构要按照上述规定重新修订与定点医药机构的服务协议内容,对新纳入的定点医药机构按新修订的服务协议执行；对本通知下发前已获得协议管理资格的医药机构,要通过与之签订补充协议等形式,对服务协议进行补充,进一步明确双方的责任、权利和义务,并限期3个月进行整改,整改不到位的,解除服务协议。
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