“1+X”模式运行一年多 家庭医生成“关键先生”
诸城创新机制推进分级诊疗落地,打通县域医疗卫生资源到基层群众的“最后一公里”
12月14日,记者采访得知,诸城市自2017年开始探索“1+X”家庭医生灵活签约机制,并以此为杠杆撬动医疗资源下沉基层,以家庭医生服务团队为枢纽,向下织就一张服务网,向上织就一张转诊网,破除市(县)级医院壁垒,推进分级诊疗落地,促进健康服务城乡融合发展,努力让百姓得到真实惠。家庭医生走村串户,主动帮群众查病、看病,解决基层百姓“懒”得看病的问题。
“四个优先一个陪同”,转诊就医更便利快捷
今年61岁、在诸城市人民医院肝胆外科住院治疗的杨喜云是从程戈庄卫生院转诊过来的。当时他在家里突然觉得肚子疼,社区卫生室立即联系程戈庄卫生院给他做了一个彩超,医生说问题比较严重,让他立即转诊到诸城市人民医院会诊确认。
“当时一听要去县城里的大医院治病,感觉非常头疼,因为办理住院手续实在是太麻烦了。”杨喜云说,可让他没想到的是,诸城市人民医院家庭医生签约服务和转向转诊办公室接到转诊预约电话后,立即安排肝胆外科主任杨树钢从病房去门诊等候。他到达医院后,第一时间即由家庭医生签约服务和双向转诊办公室工作人员陪同到门诊,由杨树钢做了初步诊断,并在工作人员陪同下做了相关检查,确诊为重症胰腺炎,随即被安排住院。而来到肝胆外科时,这里已经提前准备好了床位,各项诊疗迅速展开。“想象中那么麻烦的住院手续丝毫没有出现,不到一个小时我就在病房里住下了,太方便了。”
据了解,这是诸城市人民医院按照该市出台的“四个优先一个陪同”、信息共享前置等制度实施的一个转诊案例。按照诸城市卫计局出台的实施意见要求,该市各市直医疗卫生机构全部成立了双向转诊办公室,落实了“四个优先一个陪同”、信息共享前置和下转等制度。在这一制度安排下,转诊病人在由基层医疗机构转诊时可领取一张优先就诊卡,由接收转诊的医院双向转诊办公室安排专业导医陪同,享受全程导诊、急救绿色通道及优先就诊、优先检查、优先住院服务；实行信息前置沟通,在病人到达前通过联络员将其预约的专家沟通联络等工作安排好,病人到达后可享受到最便利、快捷的“一条龙”服务。
同时,对各大医院、医生明确提出下转工作要求、标准,鼓励小病和术后康复期病人在征求患者或家属同意后下转基层医疗卫生机构治疗,并定期对下转病人情况调查评估、考核。
探索建立“1+X”机制,打破大医院垄断地位
像杨喜云这样的基层百姓看病容易了,正是得益于诸城市开展的基层医改。自2017年开始,诸城市针对县域就医“上热下冷”、“分诊盲选”、“基层医院接不住、大医院不主动”、就诊“赴青热”等现象,开始探索“1+X”家庭医生灵活签约机制。
经过广泛调研和科学谋划,“1+X”家庭医生灵活签约机制逐渐成型。诸城市卫计局相关负责人介绍,“1”是指1家基层医疗机构,“X”是多家市(县)级医疗机构,即1家基层医疗卫生机构与多家市(县)级医疗卫生服务机构灵活签约,签约居民和家庭医生服务团队可依托所在基层医疗卫生服务机构,根据签约的上级医院服务质量、价格、态度以及病人对医生的信赖程度,自主选择上转就诊医院,从而让大医院形成竞争,打破大医院的垄断优势地位,进而构建起大医院主动下沉、基层接得住、家庭医生愿意干、县域医疗联得实的一盘棋、立体化的新型医疗卫生服务体系。
2017年11月3日,诸城市卫计局牵头举行了集中签约仪式,并组建了诸城市医联体。目前,诸城市19处镇街卫生院与6家市直医疗卫生机构全部签订了医联体合作协议,慈海医疗集团、民生医院等11家规模较大的民营医院也主动加入了医联体。
释放“熟人效应”,家庭医生管好自己的片区
诸城市的“1+X”家庭医生灵活签约机制将医改从完成任务导向转向群众需求导向,以家庭医生签约团队为健康服务总枢纽,向上、向下各织起一张网,向下是对群众织起一张服务网,向上是与大医院织就一张转诊网,很快使诸城市的基层医改有了实质性推进。
但由于基层医疗机构多年羸弱,群众看病一直是“隔山拜佛”,组建家庭医生团队和群众签约,群众会不会不认可?面对这个问题,诸城市卫计局打出了一张“熟人牌”。
诸城市出台了《关于进一步做好家庭医生签约服务的意见》,在马庄卫生院试点,推行家庭医生工作室和家庭医生服务点,鼓励家庭医生团队在自己居住的社区或出生地等周边村居签约,释放“熟人效应”；同时在卫生院建立健康驿站,进行门诊布局改造,优化服务流程。
贾悦镇大马庄社区居民韩会忠告诉记者,签约的家庭医生鞠利涛大夫和他是同一个社区居民,等于他自己在医院里有了熟人,咨询健康问题时就特别方便。“孩子该什么时候去医院打预防针了,应该注意什么问题,回来后有什么反应,我直接就在微信上问鞠大夫。有急事时,我就直接给他打电话,特别方便。”韩会忠说。
“现在一个团队包靠一个片区,特别是这个片区还是自己的居住地或出生村,就感觉像是你的责任田,你得管好。常来的几个老病号一说情况,就了解他们怎么了,就能更及时给出方案,这样真正加深了群众对我们的信任。”马庄卫生院副院长、第一家庭医生签约团队长袁均锱深有感触,“熟人效应”发挥作用,群众对家庭医生服务团队更加信任,家庭医生对“辖区”更负责任。
目前,诸城市19处镇街卫生院和3处城市社区卫生服务中心全部组建了由“团队长+家庭医生+签约护士+公卫医师”组成的家庭医生服务团队,共组建团队294个。
大医院专家每月至少两三次下基层已成常态
此次基层医改结束后,在基层医疗机构对接上级医院方面,诸城抛弃了原有的“单线联系”模式,基层医疗机构与所有市(县)级医疗卫生机构全部签约。
诸城市卫计局相关负责人介绍,这样家庭医生就可以根据患者实际需求,对照不同医院的实际情况,进行“吻合型”转诊。比如说,可以将经济条件不好的患者推荐转诊到收费较低的医院,将病情复杂的患者转诊到技术实力强的医院,将希望服务更好的患者转诊到管理更精细的医院。如此,一张更加贴近群众需求的双向转诊网建成了。
新的“1+X”家庭医生灵活签约机制推行以后,家庭医生真正成为分级诊疗的枢纽,成为医疗资源的初级配置者。上级医院的医生只有让家庭医生熟悉你擅长什么,家庭医生才会把合适的病人转诊到你这里来。这就倒逼着上级医院的医生主动往基层去,开展技术培训、技术交流。诸城将全市281位副高级以上职称医疗人员全部组建专家团队,将专家出门诊时间、专业特长以及电话、微信、邮箱等联系方式印刷成册,发放到基层医疗机构,以便基层联系。
截至目前,大医院专家每月至少2-3次下基层已经形成常态,今年已累计到基层医疗机构义诊91次、查房76次、讲座68次、帮助开展手术300余次。同时,按照基层医疗机构需求,实行市直医疗卫生机构免费带教培训,观摩、参加科主任大查房、案例学习、病历讨论、科室学习、业务学习。目前到市直医疗卫生机构进修的基层医务人员累计超110人、培训逾3000人次。
深挖“隐形病人”,解决群众“懒”得看病的问题
对于基层百姓来说,“懒”得上医院,是最大的健康隐患。以前由于看病不便,很多人感觉身体不舒服,都是选择“忍忍”,直到实在忍不了了才去医院,此时病情往往已经比较重了。
而“1+X”家庭医生灵活签约机制推行以后,建立起了294个家庭医生服务团队,出于制度设计带来的“熟人效应”,各团队普遍深感对“辖区”群众责任重大,从重点人群开始,走村串户,边走访、边查体、边签约,坚持签约一个、落实一个,解决群众“懒”得看病的问题。
“以前我们是在卫生院坐诊,现在我们下乡巡诊签约才发现,农村还有不少隐性的高血压、糖尿病患者。他们对这些慢性病不了解,也不知道自己有这个病,没有任何预防保健的想法和措施,不舒服就忍忍,直到有一天忍不了了才知道自己得了病,病情却已经不可逆转了。”袁均锱深有感触,责任驱使着他不停地在巡诊、签约、管理、回访的路上奔波。
截至2018年11月,诸城全市已完成签约38万余人,签约率35%,重点人群签约率达到70%。通过深耕“责任田”、深挖“隐形病人”,去年以来诸城全市“挖”出农村高血压、糖尿病等隐形病人7957例,高血压健康管理率由去年第四季度的36.35%增长到38.75%,增长了2.4个百分点,糖尿病健康管理率由去年第四季度的30.16%增长到33.31%,增长了3.15个百分点。
设计7个签约服务包,成立“八大联盟”“六大中心”
为了提高签约服务水平,诸城市还设计了7个签约服务包,包括1个大众化服务包和中医药特色包、预防保健服务包等6个个性化服务包,并建立了居民健康信息薄,60岁以上老年人健康查体、严重精神障碍患者随访、健康扶贫救助等服务项目也逐步纳入到家庭医生统筹服务范围,主导建立了“有事就找家庭医生”的服务模式。
目前,主动服务、巡诊服务、医防结合服务、连续健康服务、紧密型服务等服务模式已经得到推广,当地群众对“健康蓝家庭医生小分队”的信任不断加深,基层医疗单位与群众的关系从松散型日益转为紧密型。
此外,出于对乡里乡亲的责任,在双向转诊工作中,家庭医生还担负起对上级医疗卫生机构服务监督的责任,凡是开大处方、诊疗不用心、服务不尽心、该下转不下转的医生,都会被拉入“黑名单”,不再向他们转诊病人。
为了解决技术和服务能力瓶颈问题,诸城市还通过建立以专业为区分的专科联盟,努力实现以上带下,业务共进。目前,诸城市建立了呼吸专科联盟、超声质控与专科联盟、肛肠胃肠外科联盟、龙城护理联盟、卒中防治联盟、皮肤病性病联盟、中医专业联盟、中药专业联盟等“八大联盟”。此外,还成立了胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产救治中心、危重儿童和新生儿救治中心、癌症中心等“六大中心”。
诸城市卫计局相关负责人说,有了灵活有效的转诊机制,改革实施前对双向转诊效果的担心全部没有发生,不仅转诊更加顺畅准确,基层医疗服务能力也日益精进,认识、保障“两到位”,医防医卫、互联网+、健康扶贫“三结合”,质量、细节、评估“三规范”的“233”家庭医生签约服务模式初步形成。
逐步实现“小病在社区,大病进医院,康复回社区”
改革后,在让患者享受到更优质诊疗服务的同时,医疗资源配置也更加科学有效。诸城市超声质控与专科联盟的“盟主”、诸城市人民医院超声科主任祝林介绍,建立联盟以来,市里的超声专家每周2次到基层指导,基层超声水平得到长足进步。2017年全市镇街卫生院超声检查总量为43576例,而今年前11个月就达到66185例。其所在的市人民医院,日超声检查量没有明显变化,但检查阳性率明显提高。这显示诸城市分级诊疗已有效发挥了医疗资源配置的作用。
目前,在诸城市,“人才通用、技术通行、患者通治”的医联体格局初步形成。凭借家庭医生签约服务,使县、镇街园区、社区(居)医疗服务融为一体,逐步构建起市(县)域内医疗资源共用、优势互补、利益共享的统一体。而灵活的双向转诊制度,使分级诊疗焕发出新活力,市(县)级医院作为区域内医疗服务与技术指导中心、三级医疗卫生服务网络的龙头,资源优势进一步凸显。
而对于市(县)级医院而言,通过“技术辐射”,充分发挥了县级龙头医院的“品牌效应”,将小病、慢性病分流到社区后,一定程度上缓解了该院康复期病人“压床”造成的医疗资源紧缺,使病床周转次数上升了5.7%,盘活了现有资源。而对镇街卫生院来讲,基层条件受限的趋势得以扭转；对民营医院来说,实现了有机融入。目前,全市基本实现了县域卫生资源共享,逐步实现了“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的医疗服务模式,市(县)域内外转病人人次已经下降了2.3%。
“县域医改要解决的关键问题是‘怎么办’,但核心问题是‘为了谁’。县域医改就是为了群众,与其头疼医头脚疼医脚地‘打补丁’改,不如让‘为了群众’这个目标为我们指方向,‘怎么办’的问题自然就有了解决方案。”诸城市卫计局党委书记、局长胡善清表示,“我们也是在摸着石头过河,希望今天的探索,能成为健康中国、健康山东建设中,打通县域医疗卫生资源到真正服务最基层群众的‘最后一公里’的有益经验。”
A04-A05版文/本报记者赵春晖图/通讯员王玮王炳芹
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