经颈静脉肝内门腔静脉分流术 肝内建起“跨海大桥”
▲孔铭新主任与科室工作人员在为患者精心治疗□本报记者刘文研
肝硬化患者由于门脉压力升高常常导致食管胃底静脉曲张,这部分患者两年内发生曲张静脉破裂出血的比率高达25%～33%,一旦破裂就会危及生命,有的患者甚至反复出现消化道出血,就像埋了一颗不定时炸弹,让人时刻不敢放松,给患者本人和家属带来沉重的心理负担。潍坊市人民医院介入放射科新技术TIPS联合胃冠状静脉栓塞术治疗上消化道出血,为无数患者重燃了生命的希望。
消化道大出血
诊室内再现生死时速
不久前一天夜里,一位患者被急匆匆送到潍坊市人民医院急诊部,大口大口吐着鲜血,血压低,心率快,倒在病床上已经意识不清,眼看就要危及生命。介入放射科主任孔铭新接到急诊电话深夜赶到,集合团队为患者急诊行TIPS术,成功在患者肝内建起了“跨海大桥”——肝内门腔分流,使患者的门静脉压力由术前测得的32mmHg降到了17mmHg,同时对出血静脉进行栓塞止血,达到了“一举两得”的双重效果,成功将患者从死亡的边缘拉回。
据孔铭新介绍,这名患者到达急诊部时消化道大出血,出血量达3000ml,医院启动“绿色通道”,输血量高达12000ml,患者既往有丙肝肝硬化病史,伴有门脉高压、顽固性腹水,患者曾反复上消化道出血,多次内科保守治疗,这次出血量大,情况十分严重,不及时做TIPS,患者的生命难以持续。同时参与救治的介入放射科徐医生在完成TIPS介入手术当晚凌晨发送的朋友圈里感慨到:“患者出血量大,生命体征不稳定,急诊TIPS+胃冠状静脉栓塞,把患者从死亡边缘拽了回来。完全忽略了DSA下X线对自己的照射,不在乎溅到脚上的血,只为了这条鲜活的生命,这就是一个医生的职责!仅仅两个小时的时间,累积透视25分钟,TIPS技术的逐渐成熟,为挽救患者生命提供了技术保障。”正是介入放射科医生们高超的技术和奉献精神挽回了患者的生命。“本以为这回就不行了,是潍坊市人民医院给了我第二次生命。”出院时患者拉着孔主任的手连声道谢。
反复呕血四年
TIPS重燃生命希望
与这位患者类似,一位82岁的乙肝患者反复呕血长达四年之久,由于年龄较大,患者多次住院保守治疗,但效果不佳,依然反复呕血,没有办法,介入放射科为她施行了TIPS手术,终于成功治愈。
孔铭新表示,对于肝硬化、门静脉高压、上消化道出血的患者而言,每个患者都有相似的路程,国内超过90%都是因肝炎引起肝硬化,最终导致门静脉高压、上消化道大出血,其次是酒精性肝硬化、药物性肝硬化、自身免疫性肝硬化以及不明原因肝硬化。患者通常反复出现呕血、黑便。以往降低门脉压力可以通过静脉点滴、药物降压,这种降压方式由于其降压效果有限,仅应用于一些早期患者或者作为一种辅助的降压手段,对于一些病情严重的患者没有任何效果。而采用TIPS途径进行治疗,不仅能够降低门静脉压力,同时可以对出血静脉栓塞止血,达到双重目的,不用开刀,创伤小,疗效高。
经颈静脉肝内门腔静脉分流术
小刺口大门道
据了解,TIPS手术从1995年便传入国内,但以往的TIPS由于受制于器械,早期裸支架很容易使分流道早期闭塞,导致TIPS手术失效,患者再次呕血。近年来随着覆膜支架的出现已明显降低了TIPS分流道的再狭窄率,使得该项技术真正得以开展,迎来TIPS第二个“春天”。随着TIPS技术及相关器械的不断进步以及人们对TIPS术理解的不断深入,TIPS的适用范围也在不断拓展,目前包括顽固性腹水、胃镜和食管钡餐检查发现胃底、食管静脉中至重度曲张者、肝癌门脉高压接受肝移植术前对消化道出血作预防性治疗等均已成为TIPS的适应症。
“TIPS就是经颈静脉肝内门腔静脉分流术。通俗一点儿说就是从脖子穿刺颈静脉,在肝脏内人为打通一个通路(支架),从而降低门静脉的高血流压力。”孔铭新主任介绍说,TIPS手术技术含量高、手术难度大,手术时需先做门静脉造影,经超声引导下,可经皮经肝门静脉穿刺做门静脉造影,观察门静脉分支及走向。再做胃冠状静脉栓塞,门静脉造影显示迂曲增粗的胃冠状静脉并应用栓塞剂(弹簧圈和胶)对胃冠状静脉及食管胃底静脉进行栓塞。接着颈内静脉穿刺,患者仰卧、头偏向左侧,局麻后在穿刺点皮肤上横切3mm～5mm小口,行颈内静脉穿刺成功后,先将导丝送入下腔静脉,并将RUPS-100穿刺系统引入下腔静脉,再选择性送入肝右静脉。然后,经肝静脉门静脉穿刺并“搭桥”将RUPS-100穿刺系统经肝静脉送入门静脉,应用球囊导管扩张肝静脉与门静脉间穿刺通道。最后在肝内分流道内放置覆膜血管内支架,建立分流道——“跨海大桥”。一切结束后,再次行门静脉造影,查看手术情况。
近年来发展起来的TIPS技术经颈内静脉插管至肝静脉或肝段下腔静脉,在肝内建立一条体静脉与门静脉之间的人工分流通道,使部分门静脉血分流进入下腔静脉,从而降低门脉的血压,达到预防曲张静脉破裂出血的目的。由于TIPS术“降压”效果理想,而且手术创伤小,对患者身体状况要求低,使得其适应面更加广泛,是一种更理想的预防曲张静脉再出血的方法。
“我们科室是省内较早开展该项技术的,到目前为止已经利用这项新技术成功挽救了42位患者的生命。2015年开展1例,2016年开展3例,2017年开展38例,效果很好,得到了患者家属和医院的肯定。我们衷心希望能通过这项技术,造福更多的上消化道出血的患者!”孔铭新如是说。
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