居民医保的事 您得弄明白 市社保部门就缴费档次、参保方式、医保待遇等为市民答疑释惑

居民在奎文区政务服务中心缴纳居民医疗保险费用。11月28日,潍坊市2018年居民医保参保缴费工作正式启动,部分市民表示对居民基本医疗保险使用过程中的报销、手续等方面的具体规定不太清楚。12月5日,记者从市社保中心了解到,今年缴费标准比去年上调了30元,参保人员可按规定享受住院、门诊特殊慢性病等医保待遇,缴费时间截止到12月25日,逾期未缴费的居民,将无法享受到2018年度居民医疗保险待遇。缴费档次

个人缴费分两档,费用比去年各上调30元

2018年度居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准,个人缴费设两个档次,一档(低档)为每人每年180元,二档(高档)为每人每年310元,居民以家庭为单位选择同一缴费档次。此外,潍坊市还将对建档立卡的贫困人口按照一档缴费标准予以补助。在本市行政区域内,不属于职工基本医疗保险参保范围的农村居民、城乡非从业居民、大中专院校学生以及其他在本地长期居住的居民(不包含灵活就业人员)、山东省规定的其他人员,都可参加2018年度潍坊市城乡居民医疗保险。

“2018年度居民基本医疗保险费用两档次比去年各上调30元。”市社保中心工作人员表示,随着近年来无责任人意外伤害被纳入医保范围、特药制度的建立等因素让居民享受的医保范围逐渐扩大、项目内容增加,加上医疗费用增长,所以费用也进行了相应提高。

参保人员变更缴费档次,可在缴费期内按照参保登记渠道进行变更。已在银行完成缴费,而后要求变更档次的,缴费当天可在银行申请撤销上笔缴费后重新选择档次缴费,缴费次日及以后要求变更的,需在缴费期内到所在社保经办机构进行变更。在一个医疗年度内,参保人员的缴费档次不得变更。

“医疗年度开始后,参保人员因故不再参加居民基本医疗保险的,已缴医疗保险费不予退还。医疗年度开始前因身份变更或死亡等原因已缴纳的医疗保险费,可凭相关证明到当地社会保险经办机构办理退款手续。”工作人员表示,居民可到所在的村委会、居委会集中缴费,也可关注人社公众号缴费,或到建设银行潍坊分行各网点、网站、手机银行等渠道进行缴费。

参保方式

首次参保可到户籍所在地或指定社保机构办理

据介绍,具有本市户籍的参保人员,应在户籍所在地社保经办机构或其指定的社保所办理参保登记手续,按户籍所在地社保经办机构要求选择按集体户或家庭户参保；未按集体户参保的,可在户籍所在地社保经办机构,办理家庭户参保登记手续；中专院校、市属学校全日制在校学生以学校为单位参保,缴费档次可自行选择；职工中断人员参加居民医疗保险的,不用再去办理减员注销等手续,可直接去户籍所在地居委会或街办参保。

“首次参保的市民,要到户籍所在地社保经办机构或其指定的社保所办理参保登记手续。”市社保中心工作人员告诉记者,具有本市户籍的参保居民要凭户口簿、身份证参保；无本市户籍的学前儿童首次参保,可提供父母一方本市居住证、房产证、劳动合同或工作证明等任一有效证明、姓名及身份证号码(新生儿可提供出生医学证明)；无本市户籍的其他居民首次参保,需提供本市居住证、房产证、劳动合同或工作证明等任一有效证明,身份证原件及复印件等证件。

“新生儿自出生之日起1年内可随时参保,超过1年的按缴费期规定执行。新生儿自出生之日起3个月内,已落户的凭户口簿、未落户的,需提供出生医学证明、家庭户口簿和父母任一方身份证到所在社会保险经办机构办理参保手续,缴纳出生当年的医疗保险费,自出生之日起享受出生当年医疗保险相关待遇,超过3个月参保的,自缴费之日起享受医疗保险待遇。”工作人员对记者说。医保待遇

住院、普通门诊、大病、生育均享受医保待遇

参保居民可享受住院、普通门诊统筹、门诊特殊慢性病、大病保险、生育补助等医疗保险待遇。

参保人员住院时,一级、二级、三级医疗机构起付线分别为200元、600元和900元。一档(低档)缴费的参保人员在一、二级医疗机构支付比例分别为85%、70%,经二级医疗机构出具转诊证明到三级医疗机构住院的,报销比例为55%,未经转诊到三级医疗机构住院的,报销比例为38.5%；二档(高档)缴费的参保人员在一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%、80%、65%。实行基本药物制度的一级医疗机构,基本药物费用支付比例最高不超过95%。

“参保人员在签约的基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,由门诊统筹基金支付50%,在一个医疗年度内,最高支付限额为450元。当前潍坊市规定了恶性肿瘤等29种门诊特殊慢性病病种的相关医保待遇,患病参保人员经当地社保经办机构审核确认后,在选择的门诊特殊慢性病定点医疗机构就诊,门诊医疗费用纳入基本医保基金支付范围。”工作人员表示,一个医疗年度内参保人员原则上在居住地分别选择一所定点医疗机构作为本人的普通门诊和门诊特殊慢性病签约定点,一般每年签一次。未签约居民基本医疗保险基金不予支付。

符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医保支付范围,实行定额结算,定额标准为800元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费,按定额标准的70%予以结算,低于定额的按实际发生额结算。因生育引起疾病的医疗费用,纳入医保范围。

居民基本医疗保险实行年度最高支付限额制度,参保居民基本医疗保险年最高支付限额15万元。参保人一个医疗年度发生的住院(含门诊特殊慢性病)医疗费用,经医保支付后,个人累计负担符合规定的医疗费用超过居民大病保险起付标准部分,由居民大病保险给予支付。

29种门诊特殊慢性病病种

恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、慢性再生障碍性贫血、血友病、高血压3期(合并心、肾、脑、眼并发症)、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、活动性肺结核、结核性胸膜炎、慢性活动性肝炎(丙肝除外)、支气管哮喘、脑出血和脑梗塞恢复期(一年内)、银屑病、冠心病(心功能3级)、慢性阻塞性肺气肿、类风湿性关节炎(活动期)、慢性肾功能衰竭(氮质血症、肾衰竭期)、重症肌无力、重度精神病药物治疗、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、垂体瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、癫痫、风湿热、肝硬化、慢性丙型病毒性肝炎、苯丙酮尿症。

◎相关链接

异地就医分为三种情况执行

市社保中心的工作人员表示,参保人员因病情需要转市外医疗机构住院治疗的,须由参保地最高级别定点医疗机构或市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明,并报参保地社会保险经办机构审核批准。未办理转诊手续发生的住院医疗费用不予支付。经批准转至外地医疗机构住院治疗的市民,个人先自付费用的10%,剩余部分再按转出院相应级别和个人缴费档次,依规报销,其中,一档缴费的,剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构转诊支付比例执行；二档缴费的,剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。

潍坊市参保人员若在外地旅游、探亲期间突发急危重病,在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的,应在住院5日内(须出院前)报参保地社会保险经办机构备案。未备案的,发生的住院医疗费用不予支付。参保人员发生的符合规定的住院医疗费用,个人先自负20%。其中,一档缴费的,剩余部分由医保基金按市内三级医疗机构未转诊支付比例执行；二档缴费的,剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。

在潍坊市市外居住1年以上的参保人员,凭居住证等到参保地社会保险经办机构办理异地就医手续,在居住地选定3家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构,作为本人住院就医医疗机构,其门诊医疗费用不予支付。参保人员患病住院后,应在住院5日内(须出院前)将住院信息报参保地社会保险经办机构备案。医疗终结后持相关材料办理报销手续。

未按上述要求办理转外地就医手续的,不予报销。文/图本报记者窦圆娜通讯员马少波

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