扎实推进医疗保险服务综合标准化试点建设打造优质高效安全满意服务品牌
自泰安市医疗保险服务综合标准化试点纳入国家和省试点项目以来,泰安市人社局、市医疗保险事业处以实现业务全覆盖和服务创新提升为总体要求,以标准体系设计、宣贯实施和持续改进为基本任务,以开展“三化”建设为具体抓手,建立起了科学完善的服务标准体系。服务效能不断优化,群众满意度持续提升,在同行业发挥了较好的示范带动作用。
一、精心设计,科学编制标准体系
紧紧围绕医疗保险经办服务和定点医药机构监督管理两项核心服务职能,梳理收集了各项业务操作规范和管理制度。在此基础上科学设计,实现了以“服务通用基础标准体系为指导、服务提供标准体系为核心、以服务保障标准体系为支撑、岗位工作标准体系为抓手”的四大分体系的有机组合。下设包含医保征缴、窗口服务、待遇审核结算、协议医药机构管理等25个标准子体系,纳入各级各类标准227余项,编写发布泰安市医疗保险服务内部标准127项,形成业务全覆盖的医疗保险服务标准体系。
二、创新思维,体现创新和示范作用
结合工作实践,重点研究和突破细化国家、行业及地方标准尚未覆盖的工作领域。协议医药机构管理标准对定点医药机构的准入条件、受理申请、评估备案进行了全过程梳理规范,建立准入和退出机制,率先解决了定点医药机构由行政审批到协议管理的操作规范问题。医保医师管理标准首创“12分”积分制管理办法,并同考核晋升、职称聘任挂钩,将监督管理延伸到医保医师医疗服务行为。协议医药机构稽核标准对稽核稽查作了全程规范,出台《基本医疗保险定点医疗机构稽查稽核现场责令整改通知书》,对违规行为现场即时处理,杜绝人为因素干扰。全国首创“智能监控系统管理标准”,科学设计“系统管理、规则设计、终审应用”三大核心规范,实现对医疗费用发生全过程的数字化监督审核,有效控制了基金的不合理支出。各项标准的实施,尤其是创新性标准的实施,使医疗保险经办管理服务和基金管理工作取得了显著成效。通过医保医师积分制管理,已对300余名违规医保医师进行扣分处理,暂停5名扣分8分以上的医保医师资格,切实发挥了教育引导作用。2017年实地稽查稽核定点医药机构2463家次,暂停整改定点医药机构76家,取消定点资格2家,有效遏制违规行为发生。通过落实异地就医备案标准,累计联网结算外省到我市就医参保患者252人次,我市参保人员在省外联网结算2108人次,切实减轻了参保人员的垫支、跑腿负担。省人社厅、省社保局对我市工作给予了充分肯定,河南鹤壁市及省内部分地市来我市学习交流,在同行业发挥了较好的示范带动作用。
三、全面实施,标准化建设成效显著
通过标准规范,形成了从咨询、受理、审核、办理、反馈到跟踪服务的一整套工作运行机制,做到事事有标准可依、岗岗有标准规范、人人按标准履职；依托“智慧人社”和“互联网+”,将标准固化升级到医疗保险经办服务信息系统,实现了业务办理公开透明、服务过程全程管控,杜绝了“优亲厚友”、“人情业务”等任性行为和非标准服务；通过开展高质量、密集性的培训和多种形式丰富多彩的标准化创建活动,打造了一支精通标准化的专业队伍,形成了“学习标准、撰写标准、践行标准”的浓厚氛围；通过实施内部控制标准,建立健全了各项日常内部管理制度,确保管理决策科学化、制度化；全面提升外观形象和服务环境,在日常业务办理中,各科室和服务窗口严格落实一次性告知制、首问负责制、容缺后补等相关制度规定,为群众提供贴心服务。落实“放管服”要求,取消了异地就医地盖章证明、意外伤害单位(村)盖章证明,简化了门诊慢性大病管理手续,延长了门诊慢性大病处方量。更加方便参保人员就医购药、享受待遇,得到参保人员的一致好评,群众满意度显著提升。
下一步我们将持续抓好标准贯彻落实,突破难点,打造亮点,不断完善医疗保险经办服务标准化体系,打造标准化示范品牌,为参保人员提供更加“优质、高效、安全、满意”的医疗保险服务,为推进医疗保险事业健康发展,建设富裕文明幸福新泰安作出新的更大贡献。
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