腹痛有迷惑，解惑细思量！
刘松山
成都中医药大学附属医院血液科 主任
主任医师/教授、四川省拔尖中医师
微博：四川省中医院血液科刘松山
微信公众号：松山医学在线
第三十六期
本专栏由刘松山医生
每周四发文
事件回放
故事1：张先生40岁，内科医生，有输尿管结石发作史，数年前一次风味鲶鱼大餐+数瓶啤酒，2小时后典型的左上腹胰腺处疼痛、一阵阵加重，极像饮食、饮酒后所诱发的急性胰腺炎，但没有其特有的淀粉酶升高，准备插胃管、要求禁食。查尿发现大量白细胞、红细胞，查彩超见肾脏1.1厘米结石，确诊肾结石而非胰腺炎。
故事2：钟先生32岁，高血脂、胆结石、肾结石多年，体形壮实。右下腹阑尾处疼痛2天，B超见阑尾明显较大、怀疑阑尾炎，建议切除阑尾、顺便切除胆囊结石以绝后患，因依据不足没有手术，采取多饮水、抗菌消炎，给予清热解毒、行气止痛的中药而缓解，数天后尿中竟排出0.8×0.5厘米大小的结石，确诊是泌尿系结石而非阑尾炎。
松山医话：
1、腹痛常有变
腹痛，涉及很多腹腔组织器官：胃肠道、肝胆脾胰肾、阑尾、卵巢、子宫、神经血管淋巴结等，与数十种疾病有关：炎症、溃疡、肿瘤、出血、结石、寄生虫、脏器破裂等，甚至心脏病也会腹痛。腹腔脏器一个连一个如精密的机器，局部零件有病变，邻近脏器零件受牵连，都或轻或重、或近处或远端有反应，整体功能受影响。
急性病、危重病与常见病、多发病都可能会腹痛，要么单独表现、要么合并其他复杂的临床病症。如腹痛伴随的是不典型、不为人熟悉的病症，有时真还难以立马判断而会产生错觉。有时，这些情况的发生还与既往行之有效的常识或经验有关。然而，医疗抉择的方向性偏差，可能导致难以弥补的结局。
肾和输尿管等泌尿系结石的特征是腰背痛、血尿，疼痛并不出现在左上腹或右下腹，通常腹痛部位与疾病的对应关系是：左上腹痛对应胰腺炎、右下腹痛对应阑尾炎。三者的处理完全不同：结石需多饮水、碎石或手术，胰腺炎需禁食、插胃管，阑尾炎要抗菌、手术切除。
2、医生也为难
“变”是宇宙万物永恒的特征，医学临床、疾病衍变、诊治处理莫不如此。医学分科正逐步向专科化、微观化发展，却也失去传统医学全科化、整体化研究的优势。缺乏自然、人体、疾病的整体关联性认识与系统研究，专科化、单向化、微观化的临床思维有某些疾病的诊治方面不可避免会有欠缺。
多年行医的内科医生、外科同行，面对孤立的左上腹疼痛，依据常识而关注胰腺炎，与孤立的右下腹痛关注于阑尾炎的错误相同，都忽略了肾结石典型征兆外有其他发病形式的可能，简单的腹痛实则陷阱不小。医学不是万能的，医生也非无所不知的神仙，也会心有余而力不足，否则又何须借助复杂、繁琐的医学检查。
对腹痛等症状体征的分析，内科之间、内科与外科、中医与西医都有差异，患者选择初诊科室和医生又是与最适宜的诊疗手段失之交臂的原因。专科、中医、西医在非己所长之时，并不比普通百姓高明多少，尽可能博采中西、内外兼修，或能少走临床诊疗的弯路。
3、医患同努力
人们“眼见为实”的症状、体征与指标异常，有时并非疾病的本质而是表象或冰山一角，影响诊治的因素也众多：医学、患者、社会、环境、心理、生理等，这就是真实的医学实践与疾病发展规律，也凸显了临床衍变的千变万化与不确定性。
“生也有涯而知也无涯”，必须承认医学的发展水平还难以适应所有疾病的诊治，两者发展并不同步。医生的知识结构、各地医疗条件也差异很大，使“临床经验”在诊疗中的重要性越发突显，但行之有效的经验有时难以胜任所有疾病的认知与处理。看似简单实则陷阱重重的疑难杂症，正是抓住了医学的这些缺陷而惹出祸端。
医生、患者都想尽快治好病，所以大家面对疑难病症要相互理解、目标一致。缺乏足够认识和应对策略时，与其以极端方式、单向思维，或者纯中医、纯西医的处理手段，不如“谋定而后动”。有时，面对复杂的人体医学难题，要及时抓住疾病本质、找出合理解决办法，也需适宜的客观条件和足够的专业应变能力。
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