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腹痛有迷惑,解惑细思量!

成都商报 2018-10-18 01:01 大字

刘松山

成都中医药大学附属医院血液科 主任

主任医师/教授、四川省拔尖中医师

微博:四川省中医院血液科刘松山

微信公众号:松山医学在线

第三十六期

本专栏由刘松山医生

每周四发文

事件回放

故事1:张先生40岁,内科医生,有输尿管结石发作史,数年前一次风味鲶鱼大餐+数瓶啤酒,2小时后典型的左上腹胰腺处疼痛、一阵阵加重,极像饮食、饮酒后所诱发的急性胰腺炎,但没有其特有的淀粉酶升高,准备插胃管、要求禁食。查尿发现大量白细胞、红细胞,查彩超见肾脏1.1厘米结石,确诊肾结石而非胰腺炎。

故事2:钟先生32岁,高血脂、胆结石、肾结石多年,体形壮实。右下腹阑尾处疼痛2天,B超见阑尾明显较大、怀疑阑尾炎,建议切除阑尾、顺便切除胆囊结石以绝后患,因依据不足没有手术,采取多饮水、抗菌消炎,给予清热解毒、行气止痛的中药而缓解,数天后尿中竟排出0.8×0.5厘米大小的结石,确诊是泌尿系结石而非阑尾炎。

松山医话:

1、腹痛常有变

腹痛,涉及很多腹腔组织器官:胃肠道、肝胆脾胰肾、阑尾、卵巢、子宫、神经血管淋巴结等,与数十种疾病有关:炎症、溃疡、肿瘤、出血、结石、寄生虫、脏器破裂等,甚至心脏病也会腹痛。腹腔脏器一个连一个如精密的机器,局部零件有病变,邻近脏器零件受牵连,都或轻或重、或近处或远端有反应,整体功能受影响。

急性病、危重病与常见病、多发病都可能会腹痛,要么单独表现、要么合并其他复杂的临床病症。如腹痛伴随的是不典型、不为人熟悉的病症,有时真还难以立马判断而会产生错觉。有时,这些情况的发生还与既往行之有效的常识或经验有关。然而,医疗抉择的方向性偏差,可能导致难以弥补的结局。

肾和输尿管等泌尿系结石的特征是腰背痛、血尿,疼痛并不出现在左上腹或右下腹,通常腹痛部位与疾病的对应关系是:左上腹痛对应胰腺炎、右下腹痛对应阑尾炎。三者的处理完全不同:结石需多饮水、碎石或手术,胰腺炎需禁食、插胃管,阑尾炎要抗菌、手术切除。

2、医生也为难

“变”是宇宙万物永恒的特征,医学临床、疾病衍变、诊治处理莫不如此。医学分科正逐步向专科化、微观化发展,却也失去传统医学全科化、整体化研究的优势。缺乏自然、人体、疾病的整体关联性认识与系统研究,专科化、单向化、微观化的临床思维有某些疾病的诊治方面不可避免会有欠缺。

多年行医的内科医生、外科同行,面对孤立的左上腹疼痛,依据常识而关注胰腺炎,与孤立的右下腹痛关注于阑尾炎的错误相同,都忽略了肾结石典型征兆外有其他发病形式的可能,简单的腹痛实则陷阱不小。医学不是万能的,医生也非无所不知的神仙,也会心有余而力不足,否则又何须借助复杂、繁琐的医学检查。

对腹痛等症状体征的分析,内科之间、内科与外科、中医与西医都有差异,患者选择初诊科室和医生又是与最适宜的诊疗手段失之交臂的原因。专科、中医、西医在非己所长之时,并不比普通百姓高明多少,尽可能博采中西、内外兼修,或能少走临床诊疗的弯路。

3、医患同努力

人们“眼见为实”的症状、体征与指标异常,有时并非疾病的本质而是表象或冰山一角,影响诊治的因素也众多:医学、患者、社会、环境、心理、生理等,这就是真实的医学实践与疾病发展规律,也凸显了临床衍变的千变万化与不确定性。

“生也有涯而知也无涯”,必须承认医学的发展水平还难以适应所有疾病的诊治,两者发展并不同步。医生的知识结构、各地医疗条件也差异很大,使“临床经验”在诊疗中的重要性越发突显,但行之有效的经验有时难以胜任所有疾病的认知与处理。看似简单实则陷阱重重的疑难杂症,正是抓住了医学的这些缺陷而惹出祸端。

医生、患者都想尽快治好病,所以大家面对疑难病症要相互理解、目标一致。缺乏足够认识和应对策略时,与其以极端方式、单向思维,或者纯中医、纯西医的处理手段,不如“谋定而后动”。有时,面对复杂的人体医学难题,要及时抓住疾病本质、找出合理解决办法,也需适宜的客观条件和足够的专业应变能力。

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