切除脾脏，祸兮福兮？
刘松山
成都中医药大学附属医院血液科 主任
主任医师/教授、四川省拔尖中医师
微博：四川省中医院血液科刘松山
微信公众号：松山医学在线
第三十五期 本专栏由刘松山医生每周四发文
事件回放
罗先生36岁， 2016年9月口腔血疱、皮肤瘀点、尿血，血小板9×10"9/升，低于30×10"9/升出血风险就很大，诊断免疫性血小板减少症（ITP），激素、丙球、环孢素治疗9个月效果差。2018年3月，血小板仍很低而切除脾脏，血小板5×10"9/升，切脾失败。6月，牙龈、口腔、皮肤、小便出血；7月，腹腔脓肿、高热39℃，肺部、尿道、肠道细菌和真菌感染，血中检出乙型副伤寒沙门氏菌、具传染性。
松山医话
1、为何切脾？
血小板减少会发生身体不同部位的出血，如皮肤瘀青、牙龈和鼻腔流血，严重时胃肠道、泌尿道、子宫会出血不止。ITP的病因与免疫有关，需用激素、丙球等给予抑制免疫，辅以输注血小板、药物刺激生成。丙球费用高，服用激素时间长副作用明显：肥胖、多毛、胃肠道溃疡、骨质疏松、儿童生长发育困难。
血小板持续个位数，会有持续、反复、多部位的出血，甚至发生严重而致死性的出血如脑出血，需要尽快抢救。当多种药物对ITP都无效时，为降低致死性出血风险，切脾是最后一招。脾脏能破坏血小板从而减少其数量，切脾后这种破坏减少、血小板就会回升。切脾仍然无效就是难治性ITP，会陷入出血威胁、生活质量差的困境。
2、切脾无忌？
切脾后的血小板计数有四种结局：恢复正常、明显上升、略有上升、维持原有水平。血小板只要上升即属有效，扣除切脾初期有效随后下降者，真实稳定的有效率并非误以为的痊愈率，通常不足50%。切脾后的血小板走向谁也难预料，有点“赌运气”，失败就意味着“赔了夫人又折兵”。
脾脏是重要的免疫器官，能生产有免疫功能的免疫球蛋白、补体，还含有可清除细菌、病毒、衰老红细胞和血小板的巨噬细胞、淋巴细胞。切脾后免疫力会下降而容易发生各种感染，如呼吸道、胃肠道、泌尿道等感染。儿童、老年、体弱多病者免疫差，切脾的风险更大。罗先生腹腔脓肿，多处细菌、真菌及传染性“沙门氏菌”感染，或与3个月前切脾有关。
3、无效咋办？
仅有血小板减少但没有出血，或出血程度较轻也危险不大，医生也告诫：“血小板高于30×10"9/升，没有出血可不用药”，说明出血程度与风险密切相关，并决定着治疗的措施。当常规西医控制出血、提升血小板方法有限时，中医诊治出血却另有蹊径值得借鉴。
中医认为，凡出血皆因“血热”，属实热要清热止血、属虚热要滋阴止血。只要“血热”减轻了，出血就减轻了，风险也降低了。中医对出血的病因认识和对因处理，补充、完善了出血性疾病的诊治体系。在免疫抑制、切脾等规范治疗对付难治性、激素依赖型ITP深感棘手之时，提早渗入中医清热、滋阴的寒凉辨证用药，或许ITP的治疗才算标本兼顾，前景亦可乐观起来。
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