扑朔迷离，风云突变！
刘松山
成都中医药大学附属医院血液科 主任
主任医师/教授、四川省拔尖中医师
微博：四川省中医院血液科刘松山
微信公众号：松山医学在线
第三十二期 本专栏由刘松山医生每周四发文
事件回放
68岁张大爷，1年前右颈部锁骨处、胸腔多个淋巴结肿大，经活检是“转移性低分化癌”，考虑肺癌转移。2017年10月开始至今年5月，完成6次化疗、25次右颈部淋巴结放疗。6月开始重度贫血：血红蛋白51克/升，重度血小板减少：16×10"9/升，伴有下肢、牙龈的出血，因血小板太少，担心大出血而未检查骨髓。直至8月中旬才检查骨髓并确诊急性髓系白血病，距离发现贫血、血小板减少已2月余。
随后启动适合老年人的小剂量化疗：第3天前额闷胀，查脑CT无脑出血；第7天告知医生已视物不清5天、左眼明显且逐渐加重，查见眼底黄斑区、视网膜出血，双下肢鲜红出血点，连续输注血小板预防大出血；第9天，突发前额头剧痛、恶心欲吐，语言、神志仍清晰。1小时后突然深昏迷、血压骤然大降，十余分钟即呼吸、心跳停止，此乃凶险的颅内出血。
松山医话
1、原发与继发
张大爷的颈部、胸腔淋巴结肿大是彩超、CT所发现，活检证实为“转移性低分化癌”，即是指颈部淋巴结肿大属于肿瘤，怀疑从距离颈部较近的甲状腺或肺转移而来，肺组织是最初的原发肿瘤部位，颈部、胸腔纵隔淋巴结肿大是由肺或甲状腺转移而来的肿瘤，按照肺癌进行6次化疗、25次放疗，并未根除颈部、胸腔淋巴结的肿大。
治疗结束发现的贫血、血小板减少，2月后确诊急性白血病，原因可能是：连续化疗、放疗后继发新的肿瘤，或最初就是急性白血病而非低分化癌导致了颈部、胸腔的淋巴结肿大，只是当时未经骨髓检查证实。
肿瘤化疗、放疗后新发生的不同性质的肿瘤称继发肿瘤（或第二肿瘤），有急性白血病、骨髓增生异常综合征等血液肿瘤，甲状腺癌、乳腺癌等实体肿瘤。
继发肿瘤原因有：肿瘤患病的家族倾向；多次化疗、放疗造成骨髓造血、机体免疫力的破坏，诱发基因和染色体的突变，与放化疗的剂量、频次、持续时间有关。
2、颅内大出血
指脑部血管破裂出血，发生于蛛网膜下腔、脑干、脑室的出血最危险，出血面积越大、血肿压迫脑组织引起功能障碍的危害越大。轻则致残而偏瘫失语、半身不遂、生活难自理，重则致死于数小时内呼吸、心跳停止。
颅内出血见于：高血压病、脑血管畸形、血管瘤、车祸外伤等脑血管破裂；急性白血病、血小板减少症、淋巴瘤等血液肿瘤引起血小板减少、凝血异常而不能止血；大剂量化疗重度骨髓损伤造成重度血小板减少。如果上述多种因素如高血压、脑血管瘤、血液病、化疗损伤，叠加会造成危险倍增。头颅CT、核磁共振、血管造影能够发现具体的部位和状态。过量饮酒、急躁暴怒、便秘时用力排便是诱发、加重颅内出血的原因。
出血征兆或表现：口鼻、牙龈、眼底出血或渗血，前额、头顶、后脑、全颅的头晕头痛或剧痛，恶心、呕吐。张大爷的视力模糊不清、前额闷胀或许是CT难以发现的隐性出血、眼底出血是后续颅内大出血的前奏。
3、思考与感悟
实体肿瘤、血液肿瘤、颅内出血，集复杂、疑难、肿瘤于一身，反映了危重、凶险疾病具有迷惑性、不可预测性、变化多端性，与普通百姓理解的医生能够百病皆治、手到擒来是大相径庭的。肿瘤、血液病、大出血涉及跨学科、跨专业的临床难题，处理的先后缓急不仅需要专业、更需要对疾病的整体的宏观把握，才能在疑难重病救治的抉择中，尽可能两权相害取其轻。
多因素、多病种重叠、交叉，常导致难以预料的突发事件。比如，发生颅内大出血时，医疗救助的能力或许有限，而提高识别、防范危险的认识及其应对措施，才是降低风险发生的第一要素。
中老年人耐受性差、血管硬化、免疫差，能否承受肿瘤与放、化疗双重打击，需要仔细评估、反复思量。从活得久、活得好出发，客观、科学的防治策略或许是：既发挥中医整体观、辨证观、治未病观的特点，又擅长西医攻击肿瘤的方法，两相结合才是灵活而实用的个体化治疗策略。
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