保护视力从儿童开始
郭长梅
郭长梅 空军军医大学西京医院眼科副主任医师、副教授
现任中华医学会眼科学分会眼视光学组委员，陕西省医学会眼科学会委员，陕西省医学会视光学与屈光手术学组委员，中华眼视光学与视觉科学杂志特邀审稿专家；从医20余年一直在眼科临床一线工作，专业特长：斜视、弱视、微创和显微斜视手术、儿童白内障手术及术后视觉康复，屈光不正等，尤其对复杂斜视的诊疗积累了丰富的经验；承担国家自然科学基金和陕西省科技攻关项目各1项；以第一作者身份在SCI及核心期刊发表科研论文28篇，主编专著1部，参编、参译专著7部。
人类获得的信息70%-90%来源于视觉系统，保护好视力对人的一生具有非常重要的意义。6月6日是第23个“全国爱眼日”，今年的主题是“科学防控近视，关爱孩子眼健康”。
根据世界卫生组织的调查统计显示，目前我国是世界上青少年近视发病率最高的国家，而且发病人群呈低龄化趋势。许多刚步入学龄期的小朋友到医院就诊，就已被诊断为近视，需要配戴眼镜了，许多城市初中一年级到初中三年级学生的近视率分别在50%、60%、70%左右，高考生的近视率许多地方超过80%，有些地区甚至高达90%以上。目前，我国学生近视率逐年攀升的现象相当明显，几乎以每年10%的速度增长，儿童近视已成为全社会高度重视且不容忽视的健康问题，保护视力，重视健康，应从儿童开始。
A 儿童视觉发育和常见儿童屈光性眼病
人一出生就有视力，但视力功能的健全是在其身体生长发育过程中逐步完善的。新生儿眼球前后径（眼轴）一般为15毫米-16毫米，为远视眼，婴幼儿轻度远视属于生理正常现象，一般不高于+3.00-+4.00D（屈光度，Diopter，简写D）。随着眼球发育，眼轴逐渐增长，远视逐渐减轻，到视力发育完全时，则变为正视眼，这一发育过程称为“正视化”。其中眼轴分两个生长期，1-3岁，特别是1岁以内，为快速生长期，3岁眼轴可达22.5毫米-23毫米；4-14岁为缓慢生长期，每年生长0.1毫米，15岁基本稳定。在此期间若小朋友不注意用眼卫生，过多过长时间地近距离用眼，例如看书、看手机等，眼球就会发育“过度”，眼轴长度增加过多，此时外界的平行光线经过眼成像后就聚焦在眼的视网膜之前，这就发生了近视。
当家长发现小朋友出现看东西喜欢眯眼、歪头、斜眼视物，以及看电视凑得很近，或者在户外强光下喜欢闭上一只眼睛看东西等状况时，家长应注意观察孩子的视力是否出现问题，建议家长及时带孩子去医院眼科就诊。
临床上儿童最常见的屈光性眼病是：屈光不正（近视、远视、散光）、斜视和弱视。什么是屈光不正？通俗地讲，若把人眼比作一部照相机，人眼的屈光不正，好比一部照相机的聚焦不准确，导致在底片上不能清晰成像。如果聚焦后成像在底片之前，就是近视；成像在底片之后，就是远视；如果成像一部分在底片之前，一部分在底片之后，就是散光。屈光不正和斜视、弱视，经常像难兄难弟一样，三者之间有关联并相互影响。
B 儿童近视的原因及如何预防近视
据北京大学中国健康发展研究中心发布的《国民视觉健康报告》数据显示，我国近视的总人数占了4.5亿左右，5岁以上人群中，每3个人就有1人是近视，6-15岁的儿童、青少年平均近视率达到46.64%。另外，-6.00D以上的高度近视的比例达到2.33%-2.47%。高度近视时眼轴会过度增长，可能带来很多并发症，如视网膜脱离、黄斑出血、视网膜脉络膜萎缩等，这些疾病会导致视力的不可逆损害。有研究显示，与普通人群相比，-8.00D以上的高度近视并发视网膜病变的风险提高了40%。因此对于近视的防控是非常重要和迫切的。
近视属于多基因遗传病，近视的发生受遗传和环境等多因素的综合影响。发生高度近视和病理性近视的主要因素为遗传，而一般的后天性近视的主要原因为环境因素，例如学习压力大，长时间看手机、电脑及近距离用眼工作时间过长或有经常躺着看书等不良的用眼习惯等。研究证明，人们长时间注视近物或单一色调的物体，可能诱发近视或促使近视发展。
改善近视的重要手段之一就是增加户外活动。学生应养成定期远望的护眼习惯，应减少持续看近物的时间，限制玩手机、电脑游戏等。研究表明，人们每天2小时或每周10小时进行户外活动（主要是指曝露于户外的阳光中，与是否运动无关），能有效降低近视的发病率，但控制近视增长的效果不明显。因此，对于尚未近视的儿童，应把增加户外活动作为预防近视的有效方法之一。
药物治疗近视方面，研究证明，低浓度0.01%阿托品具有较好的近视控制效果，可达到51%近视控制效果且较少反弹，但长期使用的安全性还有待于进一步研究。目前临床上低浓度阿托品眼液主要用于光学矫正方法控制近视效果欠佳者的合并治疗。
对于已经近视的儿童，光学矫正方式主要是框架眼镜和角膜接触镜，框架眼镜适合大部分需要屈光矫正的儿童，对于少部分高度近视、远视和散光的患者，或者屈光参差大于2.50D的患儿，可以考虑佩戴高透氧的硬性透气性角膜接触镜（RGP）。若近视进展过快，医生会考虑采用角膜塑形镜等措施来延缓和控制近视的发展。一系列研究表明，角膜塑形镜可以控制32%-63%的眼轴增长量。
16岁以下的青少年第一次配眼镜很重要，需要到正规的眼科就诊，先排除眼部疾患，再做睫状肌麻痹散瞳验光，辨明是真性近视还是假性近视。儿童的眼睛调节力很强，如果不散瞳麻痹睫状肌，就有可能检查出过高近视度数，或者本身无近视而检查结果表现为近视（假性近视）。因此，儿童及初次验光的青少年验光时一定要滴睫状肌麻痹剂。一般来说，儿童假性近视不需要配眼镜，通过平时眼睛多看远放松，注意用眼卫生，合理饮食就可改善，若是真性近视，就一定要戴眼镜了。有些家长担心“戴上眼镜就摘不下来了”，坚持不让孩子戴眼镜。其实这种想法是错误的，对于真性近视的孩子来说，戴眼镜是帮助孩子看清物体，与近视加深并没有直接关系。
C 儿童斜视和弱视的危害
儿童斜视和弱视都是常见的与视力发育密切相关的疾病。儿童斜视患病率为3%，弱视患病率为2%-4%，也就是说100个孩子中，就有2-4个孩子患有斜视或弱视。斜视和弱视对儿童视功能和双眼视的发育危害很大。患儿有时会出现头疼、眼酸痛、畏光，阅读时出现字迹模糊不清或重叠、串行，有时出现间歇性复视、间歇性斜视，用单眼看反而觉得清晰、省力等，甚至发生双眼视觉紊乱。儿童斜视和弱视除了影响美观和视力低下以外，还会影响到双眼视功能的发育，也就是说患儿没有完善的立体视，不能准确判断物体的位置，即便成人后经过手术治疗美化改善了外貌，但也会影响、限制其对职业的选择，不能做飞行员、机车司机、外科医生、画家、设计师，不能操作现代化机械，不能从事与精密仪器相关的精细工作等。还有一些麻痹性垂直斜视的患者，由于常采用偏头、侧脸等一些特殊的头位来克服视物时的不适，医学上称“代偿头位”，俗称“歪脖症”，如不及早矫治斜视，长期的“代偿头位”会导致全身骨骼发育的畸形，例如脊柱的侧弯等。临床上这种“歪脖症”有时会因误诊为“斜颈”，从而延误并加重患者的病症。所以家长和基层医生见到“歪脖症”的小儿，一定要仔细诊断，避免误诊。
由于视觉发育的关键期在3岁之前，敏感期在3-9岁，所以倡导早期发现弱视和斜视，早期治疗，才能部分或完全恢复视力和双眼单视功能。
D 儿童弱视的临床表现和治疗
弱视是指患儿眼部检查无器质性病变，但在视觉发育期内（从出生到3-5岁），因为各种原因（高度屈光不正、屈光参差、单眼斜视以及先天性白内障、上睑下垂等形觉剥夺）影响光线聚焦到视网膜引起了视网膜神经细胞发育缺陷，导致最佳矫正视力低于相应年龄段的正常视力。
屈光不正性弱视是最常见的一种，由于儿童有高度远视（≥+5.00DS）、散光（≥2.00DC）或者近视（≥-10.0DS）等屈光问题，这种弱视常为双侧性。屈光参差就是双眼的屈光度数不等，也就是说患儿一眼为正视眼或屈光不正的度数较小，可以清晰聚焦看清物体，另一眼屈光不正度数大，在未矫正的情况下处于视觉模糊状态，常为单眼性弱视。斜视性弱视常发生为单眼性斜视，大脑视皮质无法融合主视眼和斜视眼传入的不同物象，因此斜视眼传入的物象受到抑制，导致斜视眼矫正视力下降。
弱视一旦确诊，应该立刻治疗，否则年龄超过视觉发育的敏感期，弱视治疗将变得非常困难。早期（5岁以前）开始治疗效果最好，最佳治疗年龄的上限被认为是9-10岁。弱视治疗效果和见效时间与弱视类型、年龄、程度、屈光情况、治疗依从性等密切相关，尤其与治疗时机有关，发病越早，治疗越晚，疗效越差。
弱视的治疗分为几个步骤：首先消除所有的视力遮挡，例如针对白内障、上睑下垂进行手术治疗；其次矫正严重的屈光不正、屈光参差，可以选择配框架眼镜或者角膜接触镜矫正近视、远视和散光，使外界物体光线能聚焦在视网膜上。最后，鼓励患儿使用弱视眼看东西，弱视眼也被称为“懒眼”（lazy eye）。家长在医生的指导下，通过使用眼罩遮盖患儿“健眼”，或者使用药物使健眼视力模糊，鼓励孩子使用弱视眼描图、写字、穿珠子等，同时辅助一些弱视治疗仪，例如视觉刺激仪（CAM）、红色滤过片或海丁格刷等，通过早期治疗可以取得较好的效果。一项儿童病例系列研究显示，患者的最终（最佳）视力为0.6-1.0。弱视眼达到最佳矫正视力后，需要6-12个月的维持治疗，定期复查随访，有学者认为有必要继续治疗到9-10岁，因为此时视觉系统发育基本已经成熟，弱视复发的可能性大大减小。
最后，家长需要充分了解，弱视治疗过程是缓慢的，视力是逐渐提高的，因此家长不能操之过急，要持之以恒有耐心。
E 儿童斜视的临床表现和治疗
斜视是指两眼的视轴不平行，视轴呈分离状态，即一眼注视目标时，另一眼向一侧偏斜。最常见的斜视类型是根据偏斜方向分类，内斜视就是两个眼球向里靠拢，俗称“对眼”“斗鸡眼”；外斜视是两眼球分开。还有一些患者同时伴有垂直旋转性斜视，也就是说两个眼睛还有一高一低的差别，这种垂直旋转性斜视多伴有歪头现象。
很多家长非常疑惑，为什么孩子会得斜视？是不是先天性的？实际上，对于斜视尤其是共同性斜视的病因，还没有研究清楚，目前，研究发现主要的病因有以下几个方面：
1.眼球发育特点使孩子易患斜视：主要是由于儿童眼球小，眼轴短，多为远视眼，加之儿童角膜及晶体屈折力大，睫状肌收缩力强，即调节力强所致。
2.眼球运动中枢控制能力不足：如果儿童双眼向内的集合力量过强，或双眼向外的外展功能不足就会产生内斜；相反外展过强、集合不足就会产生外斜。
3.遗传因素：大多数斜视为多基因遗传，一般出生6个月内的婴儿发生的斜视称为先天性斜视，先天性斜视患儿不具备建立双眼视的基本条件，这对其以后的视功能发育危害很大。
斜视的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括：治疗可能存在的弱视，光学矫正和视能矫正训练。光学矫正就是佩戴框架眼镜或特殊的角膜接触镜，针对高度远视造成的完全性屈光调节性内斜视，只需要佩戴合适度数的远视眼镜，眼睛就不斜了。二是佩戴特殊的矫正斜视的膜状压贴三棱镜，把它粘在孩子的眼镜上，通过三棱镜特殊的影像原理来矫正斜视，用于斜视度数比较小、有复视、斜视度数不稳定、家长对手术治疗非常恐惧的斜视患儿。第三种保守治疗方法是视能矫正训练，包括脱抑制训练、融合训练、立体视训练等，方法包括同视机法、双眼视觉训练仪以及个性化网络训练等，这些可作为补充训练，以保护和巩固手术效果。
大多数类型的斜视需要手术治疗，斜视手术是一个相对安全的手术，主要是对在眼球表面的眼外肌施行手术，是把眼外肌在眼球的表面移动适当位置，或缩短一定长度后再原位缝合于原肌止端。斜视的最佳手术时机根据斜视类型、患儿视力、年龄、屈光状态等具体情况决定，医生会根据每个患儿的具体情况给出合理的建议。先天性内斜视患儿单眼性斜视需要先治疗弱视，待双眼视力平衡后（可交替注视），可手术矫正斜视，手术时机为1.5-2岁。外斜视治疗以手术治疗为主，恒定性外斜视者，在患儿双眼视力平衡、患儿能够配合医生进行三棱镜检查时，尽早手术。间歇性外斜视患者，每天斜视出现的频率逐渐增多，双眼视功能损害时提倡早期手术，一般手术时机为4-6岁，但在密切随访立体视正常情况下可延迟手术。简单说，外斜视手术时机要看儿童斜视的程度，程度越重，手术越早；程度越轻，可以观察。垂直旋转性斜视多伴有“歪脖症”“代偿头位”，为避免长期的歪头引起面部发育不对称以及颈背部骨骼发育异常，也应发现后尽早手术。
最后，斜视患儿家长可能会比较关心一个问题：斜视手术后会遗留瘢痕影响美观吗？斜视手术的切口在结膜上，也就是我们老百姓说的“白眼仁”上，目前采用斜视微创手术，手术在显微镜下进行，操作更精细；切口也从原先的角膜缘的梯形切口变为颞下方或鼻下方的Parks线状切口，这种切口隐藏在下眼睑后面，愈合后更不容易看到瘢痕。绝大部分斜视患儿术后一段时间，几乎看不到手术瘢痕存在，不会影响美观。个别有瘢痕体质者，手术要慎重，术后结膜瘢痕可能会明显一些。
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