启动人工肺,危重患者连闯险关 山东大学第二医院多学科协作成功救治极危重急性心梗患者农村大众报记者边良
救治专家讨论病情步步惊心!多学科密切协作、三大治疗技术加持,成功抢救命悬一线的患者。日前,50岁的马先生突发多室壁、大面积急性心梗、心源性休克,随时都有生命危险。山东大学第二医院重症医学科联合心血管内科、心血管外科、血管外科,采用静脉-动脉体外膜肺氧合+主动脉球囊反搏+经皮冠状动脉介入治疗(VA-ECMO+IABP+PCI)技术,连闯险关,最终让马先生起死回生。
据了解,在整个治疗过程中,患者马先生一直处于清醒状态。
果断的决定
9月26日,雨中的济南凉意逼人。下午,胸痛难受数小时的马先生,来到山东大学第二医院就诊。
心电图检查显示:马先生的心脏下壁、前壁、右室导联ST段抬高,Ⅲ°房室传导阻滞。急性大面积心肌梗死,随时都有生命危险!急诊医学中心立即开通绿色通道,将马先生转入导管室急症行冠状动脉造影+冠状动脉介入治疗(CAG/PCI)术。术中显示,马先生的心脏冠状动脉三支主要血管均存在严重弥漫性狭窄及闭塞。
PCI小组紧急为其置入主动脉球囊反搏(IABP)并球囊扩张右冠状动脉。这个时候,马先生出现室性心动过速、血压进一步下降。经急救后,傍晚快5点的时候,他被转至重症医学科(ICU)。
大剂量升压药物联合主动脉球囊反搏(IABP)辅助,马先生的血压仍然只能维持在75/45mmHg左右的较低水平。“感觉要挺不住了。”当天值班的重症医学院科副主任医师温坤记得,病床旁的超声估测LVEF(左心室射血分数)还不到0.2,而其正常值范围是0.5-0.7。代表循环灌注能力的血乳酸值已高达14.5,远超正常范围。不能犹豫!重症医学科主任马承恩果断决定,紧急启动体外膜肺氧合(ECMO)支持治疗,全力以赴为患者保住生的希望。
难熬的一夜
经历过新冠疫情后,很多人对ECMO(俗称人工肺)并不陌生。不过,这次为马先生采用的是静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)治疗,不同于人们之前了解的那种VV-ECMO。除了用膜肺替代肺进行气体交换,VA-ECMO可以替代心脏泵血功能,从而实现对机体循环的辅助。
18时40分,ECMO医疗团队紧急行股动静脉置管术,同时护理团队快速完成管路预充、机器调试……半个小时后,VA-ECMO顺利上机,马先生的血压逐渐改善,心率渐趋平稳。
由于患者大面积心肌梗死、冠脉严重多支病变,如果不能重建心脏血运,后续面临心肌缺血后大面积坏死、严重低心排等问题,将严重影响其生存质量甚至导致死亡。正如马承恩所说,“ECMO上机成功只是整个救治过程的开始”,接下来的任务非常艰巨,是对医院综合救治能力、精细管理水平的考验。
当夜无眠。救治团队不离左右,陪马先生熬过了漫漫长夜。
关键的转机
9月27日上午,心脏彩超提示马先生心脏动度很差,射血分数只有0.18。心脏何时能恢复到较好的活动度、ECMO能否顺利撤机,一切仍不得而知。此时距发病时间已超12小时,手术开通心脏罪犯血管将面临心肌缺血再灌注损伤、冠状动脉穿孔、心脏破裂等风险,是否开通以及何时开通血管也是亟待解决的难题。
事不宜迟!医务部主任王若义组织心血管外科主任庞昕焱,心血管内科主任鹿庆华、副主任杜贻萌和王欣,共同为马先生紧急会诊。经过反复讨论,决定于体外膜肺氧合联合主动脉球囊反搏(ECMO+IABP)支持下,再次行冠状动脉介入治疗(PCI),同时做好急诊冠脉搭桥手术准备。
“这位患者的情况的确复杂而危险,我们必须做好万全准备。”心外科主任庞昕焱说,“如果介入不能解决问题,我们就搭桥；如果还不行,就要考虑心脏移植。”
会诊后,王欣在ECMO+IABP支持下,为马先生再次急诊行PCI术。手术顺利完成。
术后2天内,马先生存在严重心肌顿抑,心脏无有效射血；停止主动脉球囊反搏(IABP)后,有创动脉波形为直线。真让人焦虑啊!术后第3天,马先生的心脏终于有了收缩迹象。“心脏恢复跳动了!”温坤回忆说,虽然跳得还不够有力,但昭示了转机。
终于熬过来了!在病床旁坚守了两天三夜的重症医学团队,人人长出了一口气。
协作的力量
治疗期间正好赶上国庆假期,马承恩天天到病房查看患者,带领团队全程监测,精准施治,并化解出血、感染等重大并发症风险。团队安排三人“贴身值护”,对任何细微异常现象,都认真分析原因及时采取措施,从而保证了ECMO的顺利实施。
经过精心精准治疗,马先生的心脏功能日渐好转。在ECMO上机后第7天,心脏功能恢复达到撤机条件(射血分数0.44)。血管外科主任李凡东、副主任吴梦涛,采用先进的血管微创缝合技术为马先生拔除了ECMO插管,成功撤离ECMO。
10月5日,撤离主动脉球囊反搏(IABP),马先生转入心内科继续康复。现在,他已顺利康复出院。
在整个治疗过程中,马先生意识清醒,能够自主交流、咳痰、进食。医护人员每天为其翻身拍背,交流鼓劲,使他保持了良好的精神状态。这对他的康复也很重要。
马先生无疑是幸运的,但幸运来自各个环节的准确衔接。“幸运不是掉馅饼。”温坤提到,在决定是否上ECMO时,家属很快做出决定,让救治有了时间保证。这就像在战场上,决断时稍一犹豫,很可能战机已失,胜负已判。
据介绍,像马先生这样急性多室壁、大面积心肌梗死、心源性休克、严重心律失常,还有肺部感染,往往死亡率极高。从整个救治过程来看,多学科密切协作、多技术综合运用,彰显其在抢救极危重患者时的强大能力。
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