山东医保事业发展“十四五”规划出炉到2025年普通门诊报销额度提高50%左右
本报8月30日讯（记者范俐鑫）今天，山东省政府新闻办召开新闻发布会，权威解读省医保局日前编制的《山东省医疗保障事业发展“十四五”规划》。这是山东省医保领域的第一个五年规划。
省医疗保障局副局长仇冰玉介绍，“十三五”时期，全省参加基本医保人数9697.8万人，较“十二五”末增长5.0%；2020年全省医保基金总收入1585.1亿元、总支出1457.1亿元，居民医保人均筹资标准提高到830元；贫困人口、脑瘫等残疾儿童等全部纳入医保，更多肿瘤特效药、罕见病用药纳入大病保险。出台一系列疫情防控医疗保障政策措施，向全省定点医疗机构提前预拨付医保基金81.5亿元，减征职工医保费117亿元，支付核酸检测费7.2亿元。推进药品耗材招采制度改革，建立医疗服务价格动态调整机制。
《规划》提出，到2025年，山东省基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，基本医保参保率达到97%以上，基本医保基金支出五年平均增长率≤10%，重点救助对象符合规定的住院费用救助比例稳定在80%左右，住院费用按疾病诊断相关分组或按病种分值付费占住院费用的比例≥75%，信用监管覆盖率达到100%，定点医药机构的医保智能监控系统覆盖率达到100%，异地住院费用跨省联网直接结算率＞80%，定点医药机构“一卡通行”覆盖率达到100%，医保政务服务事项线上可办率达到100%。到2035年，全面建成中国特色医疗保障制度体系，实现全省医疗保障治理体系和治理能力现代化。
山东省将重点抓好健全完善多层次医疗保障体系、优化医疗保障协同治理体系、构筑坚实的医疗保障管理服务支撑体系等三大体系建设。其中包括，2025年建立基本医保参保监测机制，实现常住人口应保尽保。居民医保保持财政补助、个人缴费稳定在2:1以内，2021年底全面实现市级统收统支，积极探索建立省级统筹管理机制。2021年建立医疗保障待遇清单制度，职工长期护理保险实现全覆盖。建立门诊共济保障机制，到2025年，普通门诊报销额度在“十三五”末基础上提高50%左右，门诊慢特病支付比例不低于65%，居民长期护理保险实现全覆盖。鼓励发展商业健康保险，推进“医保+商保”融合发展。
改进医疗保障支付机制，2021年基本统一全省医保“三大目录”，按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费在试点医疗机构率先运行，到2025年建立多元复合式医保支付方式。2025年实现国家和省级组织带量采购药品500个品种以上、高值医用耗材15类以上，全面推行医保基金与医药企业直接结算。2021年出台《山东省医疗保障基金监督管理办法》，建成全省统一的定点医药机构医保智能监控系统、医保信用管理制度。
山东省还将优化医保公共服务，实现高频服务事项省内和跨省通办，2021年实现医保卡省内和跨省“一卡通行”；2022年医保便民服务站点覆盖到所有的村（社区），推动医保服务纳入网格化服务管理。2023年实现医疗保障标准化服务全覆盖。2021年底完成省级信息平台建设并上线运行，2022年底建成全省统一的医疗保障信息平台。深化医保电子凭证应用，2021年实现定点药店全覆盖，2022年实现符合条件的定点医疗机构全覆盖，2025年全省参保群众激活率不低于80%。
“十四五”期间，山东省将加快建成全省统一的医疗保障信息平台。2021年完成省级医保信息平台建设并上线运行，2022年底建成全省统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息平台。同时，充分发挥医保电子凭证基础技术支撑作用，创新“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务模式，推动医保、医疗、医药线上线下融合发展，开展线上复诊、线上续方、处方流转、医保支付、药品配送等全链条服务，促进医保服务更加智能高效、便捷惠民。
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