鼻颅底生命通道的守护者 山东省耳鼻喉医院鼻科中心鼻颅底外科发展纪实
□张凯娣郭玉环王凯
“俺长期头痛，拍片是颅底病变，需要活检，去了多家医院，都说病灶被颈内动脉及多组脑神经包绕，手术风险大，推荐俺来山东……”１２月１７日，来自河南的刘先生，经山东省耳鼻喉医院鼻科中心鼻颅底外科手术治疗后，康复出院。
山东省耳鼻喉医院，在２０１８年１１月最新公布的中国医院专科排名中位于第７位，这是该医院连续第９年入围耳鼻喉专科排名前８，也是山东省内唯一一家入围前１０的耳鼻喉专科。
山东省耳鼻喉医院鼻科中心下设的鼻颅底外科，在复杂、疑难、危重鼻颅底疾病方面开展了一系列创新性工作，拥有多项国内首创及领先的诊疗技术，得到国内外同行的广泛认可和高度评价，是山东省鼻颅底领域的带头学科，始终走在全国前列。
紧跟学科前沿
攀登技术高峰
颅底，位于头颅与面部五官之间，是颅腔的底，其上方承载着脑组织，下方是鼻、眶（眼）、耳及咽部等头面部的重要器官，就像两层楼之间的“天花板”，是人体最为核心、结构最复杂的部位之一；同时，由于深居头颅中心，医生要“到达”这里就非常艰难，再加上被称为“天花板”的颅底并不是一块光滑的平板，而是高低不平，还存在众多骨性孔裂，以及遍布的重要血管和神经，结构复杂，需要操作精细，对医生提出了更高要求，一旦损伤都可能会造成严重的功能障碍、甚至死亡。即使在科技发达的今天，颅底仍是外科手术最难以到达、风险最大的区域之一。
借助天然通道，打破技术困境。鼻腔鼻窦具有沟通颅脑的独特优势，筛窦顶壁及额窦的后壁即是前颅底的底壁和前壁；蝶窦顶壁及外壁即是中颅窝的底壁及侧壁，经上颌窦后壁进入翼腭窝和颞下窝等，可到达侧颅底，从而为颅底及部分颅内病变手术，提供了可以借助的天然通道，避免对脑组织的牵拉及损伤，病人创伤小、恢复快。
内镜经鼻颅底手术优势突出，效果明显。自１９９２年，Ｊａｎｋｏｗｓｋｉ等首次报道了鼻内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除手术以来，内镜经鼻颅底手术的技术逐步引起鼻颅底外科医生的重视。在鼻内镜下，利用天然的鼻腔鼻窦通道，可直达病变，规避传统开放手术的由外向内，层层切开，能够减少颅面部正常结构的破坏，避免外切口的瘢痕，减轻手术对病人的创伤，缩短住院时间。且鼻内镜可提供广阔的视野，能扫除显微镜“死角”，进一步避免不必要的损伤、有效规避手术风险。过去只能通过开颅或显微镜经鼻蝶手术切除的垂体瘤已逐渐被内镜经鼻蝶入路垂体瘤切除术替代，并逐步成为新的诊疗规范。
山东省耳鼻喉医院鼻科中心鼻颅底外科，是省内首家开展鼻颅底外科手术的科室，拥有雄厚的技术力量和临床经验。早在上世纪９０年代，鼻外科（鼻颅底外科的前身）就已经开展内镜经鼻入路的视神经减压、脑脊液鼻漏修补等颅底手术。近几年，随着鼻内镜颅底技术水平提高及治疗模式的日益完善，已开展中线颅底及旁中线颅底的手术，技术水平在省内处于领先地位，始终走在全国前列。
“小科室”承担大责任。据山东省耳鼻喉医院鼻科中心主任万玉柱介绍，耳鼻喉占了两鼻孔、两耳、两眼和口（咽喉）俗称“七窍”中五窍，足以体现耳鼻喉的重要性。随着现代科技的发展，不仅涉及面部五官、更与颅脑组织紧密相关的耳鼻喉科，已经摆脱工具、设备的限制，无论是临床手术，还是理论、认识水平，都正在日益往精深层面发展，逐步壮大成为一个高手术难度、高技术含量、高精密度的“三高”学科。
多学科诊疗
为患者提供“一站式”服务
鼻颅底外科既是一个风险极高的领域，也是一个处于多个专业学科交汇点的综合性区域。在手术过程中，往往会因病变范围不同，面临着病变切除、神经血管保护及缺损修复重建三大核心任务，涉及耳鼻喉科、神经外科、口腔科、眼科等，通常需要多学科医生术前共同制订手术方案，术中相互合作协手完成手术。
组建鼻颅底外科，多学科专家联合（ＭＤＴ）诊疗。山东省耳鼻喉医院鼻科中心鼻颅底外科，是在鼻外科的基础上联合神经外科、眼科、头颈肿瘤外科、影像科、病理学及医学介入科等不同学科专家，共同组建而成，充分发挥各专业的优势，形成学科间优势互补，为病人提供因病制宜的精准医疗服务。
目前，内镜下经鼻蝶入路切除，已成为大部分医生治疗垂体瘤的首选手术入路。据万玉柱介绍，就诊山东省耳鼻喉医院鼻科中心鼻颅底外科的垂体瘤患者，无论从术前的垂体功能的激素水平的检测、评估，视力视野的检查，到术中高质量有效的神经、血管保护，还是术后鼻腔术区的护理换药，均有鼻外科、神经外科、眼科、内分泌科等多个专业的专家共同参与、多学科紧密协作，为患者提供更完善的治疗方案，完成最专业的治疗，保证患者治疗过程中的风险尽可能的降低，保证诊疗质量。
学科跨界融合，促进耳鼻喉专业的全面发展。山东省耳鼻喉医院党委书记王海波分析认为，来自不同专业科室鼻颅底外科医师，大家共同在鼻颅底专业共事，交流的机会多了、不同学科间相互学习的机会多了，来自不同专业角度的思维碰撞也多了，大家的思想很活跃，这样也将极大地推动医疗队伍整体水平的提升。在筹建鼻颅底外科专业时，就提出“专业的人，干专业的事”的诊疗模式。目前，鼻颅底外科已经诞生了一支专业化的多学科创新团队，为患者提供“一站式”服务。
“‘以患者为中心’的核心是永远把患者的利益放在第一位！”王海波说，多学科联合诊疗，不仅能节约患者就医时间和成本，免除患者在各科室间的奔波之苦，而且也在无形中提高了优质医疗资源的运转和使用效率，大大提升了公立医院的管理和服务水平，完全符合当前医疗卫生改革的要求，是未来医院发展的方向。
授之以渔
让更多基层医师了解鼻颅底
目前，鼻颅底外科在国内是方兴未艾，而真正能够熟练驾驭这种手术的医生仍较少，鼻颅底手术在大部分基层医院无法开展。
工欲善其事，必先利其器，用高精尖设备，为“生命通道”保驾护航。据万玉柱介绍，高性能辅助设备为提高手术效果提供重要保障。颅底涉及给大脑供血的颈内动脉及多组颅神经，如负责视力的视神经、负责面部感觉的三叉神经等，手术不仅需要医生具有丰富手术技巧与临床经验，而且需要影像导航系统、超声探测仪、神经监测系统等手术过程中必不可少的重要辅助设备。目前，山东省耳鼻喉医院鼻颅底外科，配有６套国际一流高清鼻内镜显示系统、影像导航系统、超声探测仪、神经监测系统等，能够充分满足多名患者同时手术的需求，也极大程度保证了鼻颅底外科领域科研、教学的需要。
近年来，万玉柱在临床诊疗过程中发现，很多患者往往因忽视了到耳鼻喉科就诊，或基层医生不了解颅底外科，造成误诊，或耽误了最佳治疗时机，留下终生遗憾。儿童急性鼻窦炎眶并发症，是一种常见急症，临床表现复杂，病情进展快，主要表现为眼睑红肿、眼球外凸、发热、鼻塞、头痛、视力下降等。但因首发症状多在眼部，患儿家属常常在眼科和小儿科辗转就诊，后因需要鼻内镜下经筛窦行眶内脓液引流，再转入鼻科中心。
据统计，近１年内的３１例因眼睑红肿到山东省耳鼻喉医院鼻颅底外科就诊的小儿患者中，只有６例患者首诊科室为鼻科，其余均辗转多个科室，最后转入鼻科，首次就诊鼻科所占比例仅约２０％。这样低的比例，引起了万玉柱及其团队的高度重视，并采取积极措施。
发挥山东省耳鼻喉医院的专科“龙头”作用，主动承担起这一领域的专业教学与人才培养的社会责任。深入开展鼻内镜颅底外科的临床解剖学研究，将该类疾病的特点进行总结，论文发表在欧洲耳鼻喉科权威杂志，引起耳鼻喉及眼科、儿科等医生的良好反应，以使该类疾病患儿得到及时、有效的诊治，避免视力损伤。
同时，构建全专结合、分级诊疗新体系，让患者及时获得专科医生诊治。积极举办鼻内镜颅底培训班，邀请全国及世界顶尖级鼻颅底专家进行颅底的解剖演示，利用每年鼻颅底培训班，与来自省、地市、县级的耳鼻喉科医生及基层医院的医生进行病例分享，加深基层耳鼻喉医生对颅底解剖的认识和理解，并逐步将鼻颅底技术进行推广及普及，提高临床鼻颅底手术技术水平，为学科发展储备更多人才，更好地为患者服务，受到医生及患者的欢迎及好评。
鼻内镜颅底培训班，邀请全国及世界顶尖级专家进行颅底解剖演示，受到基层医师的欢迎及广泛好评
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