创新医保管理模式 提高基金运行效率 ——日照市探索有效路径确保医疗保险基金平稳运行
本报记者 费洪芹 通讯员 李昊
居民参加医保，就是解决就医问题。如何持续增强医疗保险基金支付能力，为居民健康护航？近年来，日照市积极探索医疗保险基金管理有效路径，加强基金收支预算管理，实施多层次医疗费用审核监督，狠抓稽核内控工作，确保基金安全完整。
科学编制基金收支预算，实现复合式支付方式。日照市以统筹基金收入总额为基础，设定年度统筹总额支付计划，各统筹区域根据年度预算统筹基金支付总额计划，计算出每月基金支付计划，并按月报市财政部门批复使用；以近年来普通病种住院统筹基金实际支付总额平均数为基础，结合参保人数增长、医疗费增长率、年度考核结果等因素，测算各定点医疗机构普通病种预算额度，以此为依据同定点医疗机构进行结算；建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高医疗机构服务效率和质量，引导医疗机构主动控制成本，促进诊疗行为规范，防止不合理医疗费用的发生。
实施医疗费多层审核监督，实现医保基金全方位监管。日照市采用第三方机制，引入保险公司参与医疗保险业务经办工作，对参保人员相关医疗费用进行审核，进一步加强对医疗机构医疗行为的监督，充分调动保险公司参与医疗保险经办工作的主动性、积极性；强化内部人员审核监督，建章立制，进一步规范医疗费内控审核结算流程，明确经办人员职责分工，加强沟通衔接，互相制约，互相监督，做到层层把关，程序规范，切实做好各类医疗费用的内控管理监督工作；强化区域之间的审核监督，采取“一对一”的结算服务模式，一个定点医疗机构对应一个医保经办机构，形成了“结算同步、监管统一”的经办格局，调动了区县的积极性，实现了高效、便捷的医疗保险费用结算。
狠抓内控稽查控费，维护基金安全完整。日照市采取常规定期稽查和专项稽查两种方式，根据医疗保险基金运行情况，定期不定期对全市定点医疗机构住院人次不正常增长、次均费用偏高、挂床住院等现象进行现场逐一核实，完善意外伤害稽核模式，采取引入商业保险机构第三方稽核、与市交警支队建立定期协查长效机制、调动定点医疗机构对意外伤害案件稽核主动性等措施，切实杜绝骗保套保现象的发生；探索实施医疗机构长期服务协议和短期服务协议相结合的管理方式，加强对日照市定点医疗机构的监督管理。日照市先后查处了多起医院违规串换药品、伪造医疗费、过度医疗等违规案件。
下一步，日照市将进一步丰富医疗保险基金管理模式，加快“社会保险管理信息系统”升级建设，为社保基金有序运转提供保障；加大监管力度，监测基金运行走势、构建基金监管的预警系统，提高监管决策水平，确保医保基金运行平稳，切实为参保人员的身体健康保驾护航。
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