6项新政更有“医”靠
2月22日，记者从青岛市实施各项医疗保障新政策新闻发布会上获悉，自今年1月起，青岛市推出了六项医疗保障新政策，概括为“一降”（降低单位医保费率）、“两提”（提高医用耗材医保支付标准、提高生育医疗支付标准）、“两扩”（扩大药品目录、扩大“琴岛e保”理赔范围）、“一简”（简化异地就医管理）。
1职工医保缴费费率五连降
●为进一步优化营商环境、增强市场主体“成本竞争力”，自2022年1月1日起，青岛市将职工医疗保险单位缴费费率再降低0.5个百分点。这是2020年以来，青岛市第五次实施降费政策。 5次的降费政策累计为各类缴费主体减负115.2亿元；其中2022年预计减负47.1亿元。
●据悉，职工医保缴费费率调整由征缴信息系统直接进行，单位和个人无需单独进行申请，降费政策也不会影响职工参保人的医保权益和医保待遇。
2提高医用耗材医保支付标准
●考虑到青岛市全民补充医保制度停止实施的实际情况，为切实减轻参保人就医负担，在综合医疗需求、临床实际、医保基金承受能力等因素基础上，自2022年1月起，对血管介入、非血管介入、骨科、心脏外科以及眼科等5大类60多种临床常用的高值医用耗材，提高了医保支付标准。如，先天性心脏病患者手术使用的心脏封堵器，支付标准由1万元提高至5万元；用于治疗严重心律失常的心脏起搏器，由3万元提高至5万元；白内障手术所使用的人工晶体，由600元提高至3000元。该政策执行以后，预计每年将减轻参保人就医负担约4.6亿元。
●与此同时，考虑到医用耗材的支付标准提高以后，个人仍需负担超过支付标准以上的费用，今年青岛市首次将超过医用耗材医保支付标准以上的费用，纳入“琴岛e保”保障范围。从1月份一名腹主动脉瘤患者的结算情况看，其使用的腹主动脉覆膜支架耗材费用约14万元，其中社会医疗保险报销近7万元，琴岛e保报销近3万元，进一步减轻了参保职工的实际负担。
3提高生育医疗支付标准
●为进一步发挥生育保险的保障功能，降低育龄妇女生育成本，自2022年1月起，青岛市进一步提高生育医疗费支付标准，年增加医保基金支出1.4亿元。
●将产前检查费用的定额补助标准由每人700元提高至1600元。同时，减化优化报销流程，在产妇分娩出院时由医保基金直接定额支付给个人，参保人无需提供各项票据。
●提高了分娩费用的结算标准：一级医院由2000元提高至2800元，二级医院由3300元提高至4600元，三级医院由4200元提高至5900元，平均调整幅度达到40%以上。
●对住院保胎及并发症、子宫肌瘤剔除术等限额报销标准作了不同程度提高，总共涉及30多个病种，大部分病种的结算标准提高了1倍。同时，将试管婴儿技术中常用的减胎治疗纳入生育病种保障范围，保障健康胎儿发育，减轻生育家庭负担。
4扩大医保药品目录
国家医保局成立以来，连续四年开展了国家药品目录调整工作，累计将500多个药品新增纳入医保目录。今年1月1日执行的新版国家药品目录，药品总数达到2860种。在严格执行国家药品目录的基础上，青岛市对群众普遍关注的国家谈判药品“买不到、报不了”等问题进行了重点考虑，畅通了政策落地“最后一公里”。
●青岛市坚持走“双通道”的供药路径，参保人既可以从定点医院购买报销，也可以从定点特供药店购买报销。目前青岛市已将125种国谈药品纳入“双通道”结算管理，其中本次国家谈判的67种药品全部实行“双通道”管理。
●同步制定配套的门诊慢特病保障政策，目前已将国谈药品中对应的溃疡性结肠炎、特应性皮炎、银屑病、阿尔茨海默病等10余个病种纳入青岛市门诊慢特病管理，这些患者在门诊使用国谈药品可以无障碍地予以报销。从2021年参保人员使用国谈药品的报销情况看，参保职工使用国谈药品的实际报销比例约80%，参保居民实际报销比例约75%，在全省范围内待遇水平较高。
5扩大“琴岛e保”理赔范围
针对参保人医保范围外费用负担较重的问题，市医保局指导承保公司对“琴岛e保”理赔范围进行了扩容提升。除首次增加了医用耗材费用保障外，还有如下举措：
●扩大医保目录外药品保障。将原683种自费药品扩增至1765种，涵盖了绝大部分临床所需药品，医保目录外药品报销起付线由2万元下调至1.8万元，且与上述医用耗材保障合并使用一个起付线，降低理赔门槛，提高理赔可及性。
●增补特药目录。新增补了25种抗癌药等高值特药，切实减轻大病患者用药负担；优化后特药特材正面清单品种合计达到30种，共包括28种特药和2种特材，覆盖了治疗肺癌、乳腺癌、白血病等高值特效抗癌药，儿童I型糖尿病、帕金森病等高值医用器械。
●实施补报理赔。对参保人2021年7月-12月期间发生的符合规定的医疗费用，承保公司将按照本次扩容方案重新理算，对达到补报标准的进行追补赔付。追补赔付将于3月初开始分批补报，具体详细规定后续将在“琴岛e保”微信公众号发布。
6简化异地就医管理方式
作为山东省首批跨省直接结算试点城市，青岛市已率先实现了住院和普通门诊医疗费用的全国联网结算，以及门诊慢特病的省内联网结算。
●在外地生活和工作的青岛参保人，现可享受与本市同等的普通门诊医疗费报销待遇。对于异地门诊慢特病医疗费用的报销，山东省已经实现了省内联网结算。目前，青岛正按国家及省统一部署，积极推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病病种的跨省直接结算工作，预计今年上半年完成。
●不管是长期在外地，还是临时外出就医，参保人在异地发生的住院医疗费均可以通过联网方式进行结算报销，不必再垫付医疗费。
●按照国家规定，参保人异地就医需办理备案手续才能实现联网结算。从今年1月1日起，青岛市参保人异地就医将更加便捷。省内“临时外出就医人员”免备案，不需办理备案就能实现异地普通门诊、门诊慢特病、住院联网结算。省内和省外“异地长期居住人员”以及省外“临时外出就医人员”可通过多种渠道自助办理备案。
观海新闻/青岛早报记者 陈勇 通讯员 孙源制图 李帅
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