[ 答疑解惑 ]

半岛都市报 2021-05-19 02:12 大字

1、琴岛e保有无缴费期限,什么时间生效,有哪四重保障?

青岛人保客户经理:“琴岛e保”是专为青岛人设计的商业补充健康保险。保费每人每年139元,保险期间为一年,每年有两个月左右的缴费期,集中投保期,2021年5月9日0时起至2021年6月30日24时止,保障期间在2021年7月1日0时起2022年6月30日24时止。139元可以换得四重保障,一是住院补充医疗保障,二是门诊慢特病补充医疗保障,三是医保目录外住院合理药品补充医疗保障,四是特殊药品、特殊医用耗材医疗保障。其中责任一和二是针对医保范围内的治疗药品费用,如果自付部分超过1.8万,就可以获得相应比例的赔付。而且责任一和二共用起付线和保额。责任三和责任四针对医保范围外的药品耗材,将683种药品和15种特药特材也纳入了赔付范围,达到2万起付线后即可得到相应比例的赔付。

举个例子,40岁的张先生是青岛市城镇职工医疗保险参保人员,2021年5月10日参保“琴岛e保”,保费139元。2022年3月,经青岛某三级医院确诊,他罹患恶性肿瘤,即刻住院治疗。住院后进行相关治疗手术+术后特殊药物治疗,共发生医疗费用83.5万元(其中院内治疗费用57.5万元,院外购累计购买特殊药品26万元)。院内治疗费用符合基本医保和大病医保支付范围内费用(即医保目录内甲类及乙类费用)为32万元,基本医保、和大病保险合计报销25.6万元。住院期间发生目录外需个人自费药品费用21.9万元,医保目录外其他费用3.6万元。

医保报销后可理赔费用分别为:符合责任一大病保险补充医疗保障部分:(32万元-25.6万元-1.8万元)×70%=3.22万元；符合责任三住院和门诊慢特病医保目录外合理药品、材料补充医疗保障部分为(21.9万元-2万元)×60%=11.94万元；符合责任四特殊药品、特殊医疗耗材医疗保障部分:(26万元-2万元)×70%=16.8万元。合计理赔31.96万元。如未投保“琴岛e保”个人需承担57.9万元；如投保“琴岛e保”个人仅需承担25.94万元。

2、与普通医保相比,它的保障范围有哪些扩充?

青岛人保客户经理:琴岛e保作为商业补充健康保险,主要承担的就是医保赔付之后的还仍然高额的医疗费用。首先对于住院和门诊慢特病产生的医疗费用,在医保报销之后,再对自付部分按约定的比例报销。其次将683种药品和15种特药特材也纳入了赔付范围,这些药品和特药特材都是针对岛城往年的医疗费用进行统计分析,得出的使用率较高且费用不菲的品种,可以说直击痛点,切实为青岛市民解决医疗费用高的难题。

3、已经参加了基本医疗保险,自己又买了商业大病保障险,还有必要买这个吗?

青岛人保客户经理:有必要。本产品是医疗保障局等政府职能部门联合银保监等行业主管部门推出的政府民生项目,不但包括对住院、门诊慢特病医保政策内费用报销,还包括自费药品、特殊药品、特殊医用耗材医疗保障等,保障责任广,且涵盖既往症,可以与商业大病保险相互补充。

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