血压突升难降 当心肾作怪！
春天气温忽高忽低，血压也容易出现波动。高血压是心脑血管病最重要的危险因素，该病可伴有心、脑、眼、肾等器官的功能或器质性损害，约70%的脑卒中、50%的心肌梗死与高血压相关。调查表明，我国高血压发病率逐年增加，据估算，目前患者人数高达3.3亿。大部分患者看高血压病都习惯性地去心内科，有些医生会忽视病因查找，直接采用药物治疗，一种降压药不行两种，一片不行两片。“近年来，随着认知水平和诊断技术的提高，临床上继发性高血压所占比例有逐年升高的趋势，研究认为继发性高血压约占患者总数的10％到30％。在继发性高血压中，肾上腺疾病是最常见的原因之一，估计约占继发性高血压的20％以上。”青岛阜外医院副院长、大外科主任兼泌尿外科主任彭国辉教授提醒，如果能够找到病因，然后对症治疗，治疗高血压的效果往往事半功倍。
【找准病因】
继发性高血压可被治愈
高血压病的高发病率及高危害性，不但医生给予广泛关注，大众对于高血压的关注也日渐提高。 “即便如此，人们对于高血压的了解依然不够，许多医务人员对于高血压的认知仍存在一定误区。 ”彭国辉解释，高血压病一般分为原发性及继发性两大类。高血压病必然有其原因，只是限于目前的医学认知和研究水平，还未能发现其全部发病机制。传统的观念认为，继发性高血压仅占5％到l0％，因此在临床工作中，很多医生在诊治高血压患者时往往先入为主地认为是原发性高血压，忽视了对于高血压原因的筛查，从而使很多潜在的继发性高血压患者失去了对症治疗或者手术治疗的机会。彭国辉说，所谓继发性高血压，就是目前能查明确切病因的高血压，当有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。随着医学发展，发现越来越多的“原发性”高血压原因明确，因此也就转变为“继发性”高血压。
“在继发性高血压中，肾上腺疾病是最常见的原因之一，估计约占继发性高血压的20％以上。 ”彭国辉说，肾上腺其实是人体非常重要的内分泌器官，左右各一，位于两侧肾脏的上方，其参与调解新陈代谢、免疫系统、血压和其他基本功能。一旦肾上腺发生病变，极易引起激素过度分泌，而过多的激素直接或间接作用于心血管系统，往往就会表现为血压异常、血糖异常、电解质紊乱等问题，会造成所谓的继发性高血压。而肾上腺的问题一旦解决了，血压、血糖及电解质也会随之恢复正常。
【肾上腺源性高血压】
喜欢年轻患者
怎么判断自己所患的是否是肾上腺源性高血压呢？彭国辉说，肾上腺源性高血压具有特定的高危人群，有以下特点的高血压患者，应着重考虑是否有肾上腺源性高血压的可能性：发病年龄小于40岁的中、青年患者，血压中、重度升高；降压药物疗效差、需多种降压药物才能控制或血压易波动；伴随典型的症状或特点，如低钾血症、周期性四肢麻痹、肌无力、夜尿增多，满月脸、水牛背、皮肤紫纹及多血质外貌，阵发性高血压伴头痛、心悸、多汗；出现急进性和恶性高血压，病程进展迅速，靶器官损害严重，相对短时间内出现心、脑血管事件、尿蛋白阳性、眼底损害等；发现肾上腺意外瘤。
对于具有以上特点的高血压患者，应行肾上腺疾病的筛查。肾上腺源性高血压具有发病隐匿的特点，为高血压患者实施肾上腺薄层CT扫描与血清学联合检测，可提高检出率，利于患者及时接受有效的治疗，改善患者的预后。
【满月脸、水牛背】
要留心肾上腺
彭国辉介绍，常见的肾上腺源性高血压主要包括皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤或副神经节瘤。
其中，皮质醇症多由肾上腺皮质增生或肿瘤引起。皮质醇增多症多发于年轻女性，超过80％的患者伴有高血压表现，多为轻、中度高血压，但也有部分患者血压超过200毫米汞柱。患者可能出现满月脸、水牛背、中心性肥胖、四肢纤细、多血质和紫纹，可伴有疲倦、衰竭、腰背痛。多毛、脱发、痤疮、性功能障碍、闭经或月经减少。
所谓原发性醛固酮增多症，主要由皮质腺瘤引起。近年来，原发性醛固酮增多症的发病率逐年升高，研究报道目前原发性醛固酮增多症在高血压人群中的比例超过10％，而在难治性高血压中可达到17％到23％。大多数原发性醛固酮增多症患者最早出现的症状为高血压，低血钾多在病程进展的后期才会出现，还可能出现肌无力或麻痹、感觉异常、多尿、夜尿、烦渴等症状。
嗜铬细胞瘤或副神经节瘤也会导致血压升高。其中嗜铬细胞瘤是由神经嵴起源的嗜铬细胞产生的肿瘤，可合成、贮存并释放大量儿茶酚胺。肾上腺副神经节瘤则来源于交感神经和副交感神经节。两者的临床表现为高血压，具有多样性、易变性和突发性的特点，血压忽高忽低，可于情绪激动或改变体位时诱发，同时伴有儿茶酚胺三联征 （头痛、出汗、心悸 ）、怕热、面色苍白、四肢发凉、视物模糊等表现。
【腹腔镜手术】
可微创切除肾上腺肿瘤
彭国辉说，根据典型的临床表现、内分泌检查及确认试验，结合CT、MR等影像学检查不难对肾上腺源性高血压进行诊断，但是由于肾上腺疾病的临床表现多样、激素类结果易受多种因素的影响，某些肾上腺疾病的诊断在临床中依然遇到很多困难。
如果发现肾上腺肿瘤，患者也不必过于恐慌，肾上腺肿瘤90%以上是良性，只有极少部分会恶化。 “可以通过腹腔镜微创手术切除肿瘤，高血压也会随之得到根治或改善。”彭国辉说，对于单侧肾上腺腺瘤可通过腹腔镜切除，效果确切，对于双侧肾上腺增生或腺瘤则应进一步检查排除。若为肾上腺原发病变，可先行一侧肾上腺切除术或大部切除术，根据术后血压、激素改善情况决定是否行对侧手术。
对于单侧肾上腺腺瘤或结节样增生患者，彭国辉建议，可以采取腹腔镜单侧肾上腺肿瘤或肾上腺切除术，单侧肾上腺腺瘤或结节样增生患者，手术后血压下降明显，手术效果显著。高血压治愈及显著改善的比例为80％到99％。双侧肾上腺增生一般采取醛固酮拮抗剂药物治疗，对于血压难以控制的患者也可行单侧肾上腺切除术，尽管术后患者血压改善率较低，但可减轻对心脏、肾脏等靶器官的损害。
对于嗜铬细胞瘤（副神经节瘤）的治疗可采用腹腔镜或开放手术。手术的关键在于充分的术前准备，充分的降压扩容可以防止手术、麻醉过程中，患者血压剧烈波动，减少急性心衰、肺水肿等严重并发症的发生，进而大大降低手术的死亡率。
此外，而随着临床研究和诊治经验的积累，一部分非典型的肾上腺源性高血压疾病，包括腺瘤、增生等，往往伴随着高血压。此类患者的治疗目前尚存在较大争议，部分高血压患者的肾上腺腺瘤或增生可积极手术治疗，术后多能获得较为满意的血压改善结果。
行业观察
开辟肾上腺高血压外科新领域
随着高血压病知识的普及和人民群众医疗素养和保健意识的提高，肾上腺疾病的诊出率越来越高，肾上腺疾病外科这一泌尿外科的传统分支正在飞速发展壮大。肾上腺高血压外科作为一个新兴的交叉学科，包含了泌尿外科、内分泌科、心血管内科、肾内科等一系列相关科室。这一概念的提出，有利于形成一个新的高血压病筛查及诊治模式，规范肾上腺源性高血压高危人群患者的筛查、诊断直至治疗、随访，形成有效的高血压外科体系。
近些年来，腹腔镜技术治疗肾上腺疾病已经广泛开展，其优点是毋庸置疑的，且大有取代传统开放手术之势。彭国辉介绍，关于肾上腺疾病腹腔镜治疗的适应证问题，一般认为只要直径小于6厘米的肾上腺良性肿瘤，如原发性醛固酮增多症、皮质醇症、较小的嗜铬细胞瘤、非功能性腺瘤、血管脂肪瘤、肾上腺髓质囊肿等，均可考虑腹腔镜下手术治疗。
而直径大于6厘米的肿瘤，因其表面血管较丰富，且多与下腔静脉关系密切，游离操作取出时均有一定困难。同时，当瘤体大时，肿瘤恶性可能性也较高，因此采用腹腔镜治疗时应慎重。随着腹腔镜技术的不断提高，尤其是3D腹腔镜、4K腹腔镜、机器人腹腔镜等手术器械设备的不断完善，腹腔镜微创手术的发展将进一步促进高血压外科治疗的发展，将开辟肾上腺高血压外科这一高血压治疗的新领域。
本版撰稿 记者 黄飞 图为本报资料图片
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