创新慢病管理 岛城领先一步 城阳区人民医院作为试点中心 在全国率先推出“三高共管、三级协同”服务模式
面对庞大的慢性病“三高”人群，青岛市在全国率先推出“三高共管、三级协同”服务模式，城阳区人民医院便是这一创新模式的试点中心。他们以家庭医生为主力军，通过信息化手段，将辖区内的慢病病人纳入“三高共管”慢病管理信息系统平台，利用通畅的上下转诊为“三高”人群提供集饮食、运动、用药、教育、检测五驾马车为一体的规范化管理和全程保健，打造“城阳经验、青岛特色”。
现状
“三高”知晓率治疗率仅三成
目前，“三高”病人心脑血管患病率18.2%。高血压、高血脂、糖尿病是导致我国心脑血管疾病持续攀升的三大危险因素。通过有效管理可以将“三高”病人的心脑血管患病率降低至6.1%。然而“三高”病人的知晓率及治疗率却仅维持在三成左右。“为什么要创新‘三高’病人管理新模式？这就是答案！”城阳区人民医院内分泌二科主任、社区慢病管理团队负责人饶小胖说。
按照推算，城阳区高血压患病人数10.2万人左右，糖尿病病人6.8万人左右，血脂异常病人12.5万人左右。但目前在社区进行慢病管理的糖尿病病人只有2.3万人左右，高血压病人只有3.6万人，在医院管理糖尿病病人6000人，高血压病人5000人，高血脂病人1000人。在管病人占总病人比例低，高血压管理率为40.19%，达标率46%，糖尿病管理率为42.64%，达标率36.55,高血脂管理率8.16%，达标率10.8%，大部分“三高”病人得不到有效管理。
创新
建立分级诊疗服务模式
随着公共卫生项目越来越完善，社区慢病管理团队找到了突破口——家庭医生。借助宁光院士倡导的国家标准化代谢性疾病管理中心的理念，以家庭医生为主力军，通过信息化手段，将辖区内的慢病病人纳入“三高共管”慢病管理信息系统平台。建立家庭医生为核心、区医院两级医师为依托的“三高共管、三级协同”分级诊疗服务模式。
在这个模式里，互联网打通了所有通道。“三高共管”慢病管理平台与区医院、基层卫生机构的门诊电子病历、LIS系统、慢病随访箱系统互联，让病人可以上转下转。三级医师可以共同为高血压、糖尿病、高血脂病人提供精细化管理和保健，教他们如何饮食、运动、用药、教育和检测。信息化的管理，有效落实了分级诊疗，实现了区域内优质医疗资源共享，区域内慢病同质化、规范化管理，打造“城阳经验、青岛特色”慢病管理新模式。
“这种新模式还可以同步形成‘三高’病人大数据资料，有力推动慢病管理科学研究的发展，便于提高基层三高人群管理率、治疗率及控制率并降低并发症发生率。”饶小胖说，今年年初，新模式正式推广。
成果
社区病人享受“绿色通道”
“大叔，您的血糖这几天一直都很高，这样不行啊，帮您联系城阳区人民医院吧。”76岁的赵先生被流亭卫生院的医务人员“拦”住了。因为他血糖一直控制不好，还总是头晕难受。在他犹豫的时候，医务人员已经通过慢病管理信息系统平台将他的详细信息上传，城阳区人民医院管理中心收到后回复：安排就诊。通过绿色通道，赵先生被直接转到医院，待指标调整合格后再转回社区继续监控。
“我们首先从糖尿病病人试点运行，再逐步扩展至高血压、高血脂以及慢性阻塞性肺病等其他慢性疾病。”饶小胖介绍，先期团队已经完成“三高”病人基线资料调查，截至目前，实施“三高共管”系统上转下转病人220余例，在院门诊加入国家标准化代谢性疾病管理中心管理的病人500余例。
按照试点的成果，团队已经撰写完成著作《互联网+“三高”人群防控手册》《“三高”共管标准化操作手册》，并申请专利《一种互联网助力“三高”共管系统平台》。依托慢病管理的大数据库形成科研项目《互联网+三级协同管理社区高血压高血糖及高血脂患者有效性评估》，申报省级继续教育项目《家庭医生“三高”共管、三级协同整合型防控模式探讨》。
目前，“三高共管”的管理模式先在城阳区流亭卫生院及流亭街道辖区卫生室试点运行。下一步，将陆续在城阳区其他5个社区卫生院及街道辖区卫生室全面推开运行。
田璐刘娟娟李春燕
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青岛新闻，新鲜有料。可以走尽是天涯，难以品尽是故乡。距离青岛再远也不是问题。世界很大，期待在此相遇。