19个中医门诊优势病种纳入医保 发挥中医药独特作用,中医药改革形成“青岛经验”
半岛中医联盟在青成立。
青岛市第五人民医院督脉铺灸。
今年扩增莱西市中医医院作为试点单位。半岛全媒体记者王鑫鑫
中医药是中国特色医药卫生事业的重要组成部分,在维护和增进人民健康方面具有得天独厚的优势。“十三五”期间,为充分发挥好中医药的特色优势,让群众感受到中医药“简、便、验、廉”的独特魅力,青岛结合实际大胆探索,选好突破口、找准切入点,积极推进中医药医保支付方式改革,选择中医药优势特色突出、临床疗效确切、治疗风险较小、治疗费用低廉、临床路径明晰的门诊优势病种纳入医保统筹支付范围,取得较好成效。青岛的经验做法被国家中医药综合改革试验区第三方评估专家组认定为全国首创,由国家中医药管理局纳入可复制可推广的经典案例,在全国范围内推广。
加强顶层设计、深化制度改革
完善中医药医保报销优惠扶持政策
青岛高度重视、大力支持中医药事业的改革发展。2016年8月,市政府办公厅印发了《青岛市推进国家中医药综合改革试验区建设实施方案》(青政办字〔2016〕107号),提出要深化医保支付方式改革,将部分中医优势病种纳入单病种管理试点,遴选中医病种纳入日间病房医保结算管理试点,研究制定引导参保人员有效利用中医药服务的政策措施。2019年4月,市委办公厅、市政府办公厅又印发了《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》,特别提出支持中医药特色发挥,加大医保支持力度,将门诊优势病种纳入统筹支付或按日间病房管理。目前,青岛已将符合条件的中医诊疗技术、中药饮片和中药制剂纳入城镇职工、居民大病门诊基本医疗保险范围。在社区卫生服务机构的普通门诊医保统筹中,中医药的费用报销比例比西药提高10%。
突出中医特色、发挥联动优势
将门诊中医优势病种纳入日间病房管理
“十三五”期间,青岛按照中医药治疗优势特色明显、诊疗规范、路径清晰、疗效确切、风险可控原则,会同医保、发改等有关部门选择灼口综合征、口蕈、重度牙周炎3个门诊中医优势病种纳入统筹支付范围并按日间病房管理试点；将面瘫、带状疱疹、丹毒、肛痈、外痔等7个门诊中医优势病种纳入医保统筹支付范围并按病种支付。纳入“日间病房”医保结算管理的病种医疗费实行限额结算,城镇参保职工和参保居民个人分别负担25%、35%,其余由医保统筹金支付。参保人入住日间病房,不计算个人年度内住院次数,统筹金应付额不累计个人基本医疗保险和大额医疗补助最高支付限额。医保部门对定点医院“日间病房”发生的治疗费用另行列支,不占用医院年度医保统筹总额。例如面瘫,原本医院门诊治疗不报销,有的病人按照住院治疗平均费用达8000元左右,实行该政策后,治疗总费用固定为3400元,其中个人负担职工为1020元、居民为1360元,统筹金支付职工为2380元、居民为2040元。符合条件纳入路径的患者,无论在治疗过程中实际发生多少费用,医院均按照3400元予以结算。
在前期试点成功的基础上,2018年6月,青岛扩大了试点病种范围,提高了定额结算标准,新增痛经、便秘病、咳嗽病、面痛病、鼻鼽、胆胀、盆腔炎、腰痛病等病种,试点病种达到16个。今年,又对门诊中医优势病种纳入“日间病房”管理提质扩面,在市中医医院、市口腔医院试点的基础上,扩增莱西市中医医院作为试点单位,并新增中风后遗症、乳痈、项痹3个病种,试点病种达到19个。试点以来,纳入打包付费支付方式改革的19个病种已达10041例,为病人节约费用1284万元,节约医保基金1725万元,试点医院均次费用增长率降低30%以上。
注重宣传培训、强化协调配合
确保中医门诊医保支付方式改革落到实处
在中医门诊优势病种医保支付方式改革过程中,青岛注重加强对市口腔医院、市中医医院、莱西市中医医院等试点医疗机构相关人员的医保支付政策和中医特色技术的培训,积极培养打造懂政策、善临床的人员队伍。同时,依托广播、电视、报纸、互联网和微信公众号等传统和现代媒体,广泛宣传中医优势病种收费方式改革的目的和意义,宣传改革在减轻群众负担、规范诊疗行为、促进医院发展等方面的成效,提高了群众知晓度和参与率,激发了医务人员的工作热情。相关部门各司其责、协作联动,强化对医疗机构的监管,适时开展改革评估,及时发现解决问题、改进完善政策措施,保证了改革工作的顺利开展和有效落地。
青岛开展的中医门诊优势病种医保支付方式改革,经过几年来的探索与发展,实现了患者节省费用、医保减少支出、医生迸发干劲、医院得到发展的四方“共赢”。据悉,“十三五”期间,青岛中医医院数、中医医院床位数、医疗机构中医类别执业(助理)医师数、中药师(士)数等多项指标在全省名列前茅。
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