买了重疾险,患脑梗咋被拒赔 半岛“问法热线”继续聚焦保险理财纠纷

问法热线接线中。文/图半岛全媒体记者李敏实习生王钦真杨璇琴

6月1日上午9点30分,半岛“问法热线”继续聚焦“保险理财纠纷”,山东颐衡(青岛)律师事务所孙晟律师和李云鹏律师在线为大家答疑解惑。当天,不少老年人因为银行理财、保险类纠纷来电咨询求助。

市民反映:

儿子脑梗,太平人寿却拒赔

家住即墨的王先生来电反映,他的儿子今年39岁,于去年7月4日身体出现不适,经即墨医院确诊为脑梗。经医保报销后,王先生一家还需要承担近4万元的医疗费用,而他曾给儿子购买的一份太平人寿公司的重大疾病保险却一直拒赔。

王先生称,投保时业务员说有35种大病保险,只要得了一种病,就给赔付5万元。但是具体有什么病,他也不清楚。

据了解,王先生从2009年开始给儿子买了这份重大疾病保险,每年缴纳费用2000元。儿子确诊后,他跟保险公司说明了情况,多次交涉但是结果并不理想。“拒赔。找他们经理、业务员都是推辞,今天申请,明天申请,都是往后推。”从去年7月份到现在已经10个多月,但王先生一直没拿到太平人寿保险公司给予的保险赔偿金。王先生介绍,虽然现在儿子的情况好转,但是家里的开销还是需要老两口来承担。

“他(儿子)现在上肢和下肢无力,走路是瘸的,右手字也写不了,拿什么东西也没有劲,丧失劳动能力了。”根据保险合同约定,如果被保险人首次患有合同中的重大疾病,并且年龄已满四周岁,保险金额为五万元。王先生的儿子患的病属于脑中风后遗症,在保险合同重大疾病赔付范围之内。

太平人寿:

愿意等待法院审判结果

太平人寿保险公司即墨分公司工作人员称:“脑中风后遗症要申请,当时申请时间不够。要180天以后才能申请,并且要达到条件。他当时提供的材料没有达到要求。”工作人员表示,按照保险合同约定,脑中风后遗症需要疾病确诊180天后仍遗留合同规定的某些肢体技能完全丧失的障碍,才符合赔偿要求,而王先生提供给他们的病历是儿子刚刚发病时的情况,不符合他们的审核要求。

太平人寿工作人员解释,“保险条款第五条和第十六条这里面有三项,每一项里面都写着完全丧失劳动能力,而王先生的儿子是在慢慢恢复的。而且他是在出院一个月后就申请了重大疾病理赔。”工作人员表示,他们已经多次跟王先生沟通,但是对方并不同意拒赔的理由。现在王先生已经向法院提起了诉讼,他们愿意等待法院的最终审判结果。

接线律师:

投保人无过错

接线律师表示,提供格式条款的一方不能排除对方主要权利,加重对方责任,否则属于无效条款。本案投保人并未隐藏发病史,投保人无过错。而保险公司的内部管理规范,不能施加于保险公司以外的人,也不是拒赔的理由。保险公司理赔的责任人,更希望通过判决书的形式去赔偿,这更符合他们内部的审核流程,也是不损害公司利益的行为。

对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

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