低保贫困特困户全覆盖一个不少
青岛不断推进医保信息化、标准化建设,公共服务事项100%实现“全程网办”,100%实现“一次办好”,31项实现“全市通办”。岛城在全国率先建起多层次医保体系已覆盖890.2万人
文/图半岛全媒体记者肖玲玲
医疗关乎千家万户的幸福,是最大的民生工程,对于保障群众就医需求、减轻群众医药费用负担、提高群众健康水平有着重要作用。目前,青岛已在全国率先建起了“基本医保+大病保险+补充医保+医疗救助”的多层次全民医保体系,2020年青岛医保覆盖范围890.2万人,截至目前,职工和居民政策范围内分别报销90.5%和76.1%,全省最高。参保人群覆盖面持续扩大,保障待遇水平稳中有升,实实在在减轻了老百姓看病就医负担。
门诊大病病种
由20个扩大到59个
医保是民生幸福“兜底”的网,让小病有所医,青岛的基本医保为全体参保人提供从门诊到住院的普惠和基本保障,职工和居民住院保障额度分别达到20万元和18万元,满足参保人普通疾病住院治疗的保障需求。
本市一档成年居民个人缴费由2015年度的350元提高到2020年度的462元；考虑农村居民实际负担能力,二档居民和少年儿童暂不与居民可支配收入挂钩,费率也不与一档居民并轨,2020年度个人缴费仅按绝对额增加40元,达到395元。
与此同时,大幅提升财政补助标准,从2015年的一档560元、二档440元,分别提高到目前的760元、680元。从2020年度的筹资情况看,青岛市居民医保人均总筹资约1122元,个人缴费约为424元,财政补助约698元,财政补助占总筹资的60%以上。医保覆盖范围从2015年的821万人增加到2020年的890.2万人,增长8.4%。其中,参保职工增长了23.75%(在职增长23.19%,退休增长25.54%),医疗保险成为本市覆盖人群最广的险种。向全市参保人特别是近500万农村居民释放了巨大改革红利。居民医保人均筹资额从2015年的621元增长到2020年的1048元,财政补贴标准从464元增长到666元；农村居民用药报销范围由900多种扩大到2800多种,门诊大病病种由20个扩大到59个；门诊统筹、生育保险、长期护理等待遇均大幅提高。青岛医保在实现“全覆盖”的同时,提前实现了“保基本”的目标。
90万元医疗费用
个人仅承担6200多元
小病有所医,大病有所治,青岛的大病保险对超过基本医保最高额以上的费用报销90%,最高40万元,实现了对大病患者基本医保之外的延伸保障。据统计,2020年享受大病保险共6.02万人,人均医疗费总额8.39万元,医保人均报销6.37万元,报销比例达到76%。
青岛贫困人员易先生不幸罹患血友病,2019年发生5次门诊大病费用和3次住院费用,总额近90万元,基本医保为其支付180000元,大病保险支付596602元,补充医保支付25296.6元,医疗救助81266元,最终个人负担6279.53元,仅占医疗费总额的0.7%。而为易先生“兜底”的,正是岛城多层次医疗保障体系中的医疗救助制度。
目前,青岛已经实现低保、特困、建档立卡贫困户三类人员参保率、补贴率、政策落实率“三个100%”。参保方面,全市三类贫困人员113616人一人不漏参加了医保,财政安排支出2亿元给予全额参保补贴。待遇方面,全面落实贫困人员大病保险起付线由18000元降至5000元、提高报销比例5个百分点、取消封顶线等倾斜性政策,加强基本医保、大病保险、补充医保、医疗救助、扶贫特惠、重特大疾病再救助六重综合保障的有效衔接,全部纳入医保“一站式”结算系统,贫困人员的医疗保障水平在全国全省最高。2020年为全市贫困人员“一站式”报销医疗费8.49亿元；贫困人员人均报销医疗费13361元,自费比例平均仅为3.2%。
近年来,医保的多层次保障功能不断增强,职工医保统筹金支出从2015年的68.25亿元增加到2019年的102.91亿元,增幅50.8%；同期,居民医保从28.93亿元增加到55.65亿元,增幅92.4%,均高于同期全市GDP增幅(26.3%)和居民人均收入增幅(38.2%)。
345家定点机构实现
跨省住院直接联网结算
向内看,谋改革；向外走,寻创新。2015年以来,青岛进一步完善了总额控制为主、多种支付方式相结合的复合式支付方式。2020年,青岛成为全国首批按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革国家试点城市,正式启动了医保支付从“按项目付费”向“按病种付费”的变革,2020年开展模拟运行,2021年正式付费。在即墨等区市开展区域按人头包干付费试点,即墨区居民医保支出同比增幅由14.7%下降至10.1%。
民生改善没有最好,只有更好。不断推进医保信息化、标准化建设,公共服务事项100%实现“全程网办”,100%实现“一次办好”,31项实现“全市通办”。全市345家定点机构实现了跨省住院直接联网结算,实现了住院定点机构全覆盖,异地就医服务走在全国全省前列。2020年结算异地就医费用3.6亿元,其中通过联网直接结算2.29亿元,占63.6%。全省率先在社区医疗机构建立了医保工作站,把医保服务平台从全市12个服务大厅下沉延伸到200个社区,完成服务1.54万多笔。新冠肺炎疫情暴发以来,本市全部实行免费救治,向全市定点救治医院预拨救治资金2.04亿元。先后引入5家商业保险公司参与到大病保险、长护保险等医保经办业务。
■延伸补充医保与长护险岛城走在全国前列
岛城在全国首创实施的全民补充医保将高值的救命、救急好药纳入医保范围；率先在全国实施的长期护理保险制度则精准解决失能失智老人医疗难、养老难、照护难的社会难题。
在国家未出台保障措施之前,青岛市通过团购谈判,把42种高价救命药降价40%～70%后纳入补充医保,再报销80%,解决了癌症、罕见病患者医保政策范围外费用负担过重问题。2017年以来,累计支出11.59亿元,20.46万名重大疾病患者直接受益。岛城一患者身患骨髓增生异常综合征,需要使用特效药物地西他滨,仅这一项,每月的药费就高达1万余元。在青岛补充医保制度实施后,地西他滨被纳入了保障范围,每月使用该药本人仅需支付1000元左右,仅药费就减轻家庭医疗负担近90%。
岛城是老龄化程度较高的城市之一,2019年底全市60岁以上老年人占总人口的22.5%,高出全国4.4个百分点。2012年,在全国率先实施了长期医疗护理保险；2017年又将失智人员纳入保障范围；2018年出台了升级版的《青岛市长期护理保险暂行办法》,将职工生活照料纳入保障范围,实施整合式新型长期护理保险制度,保障内容兼顾医疗护理和生活照料,重点明确了60项生活照护内容；在解决资金来源问题上,重点发挥好医保基金和个人账户资金作用,确保护理保险资金可持续；在解决服务需求多样化问题上,精准设计了“专护”“院护”“家护”“巡护”“失智专区”等多种服务形式,满足不同群体需求；在解决谁来服务的问题上,坚持市场化运作,吸引社会资本注入,全市定点护理机构由制度实施之初的143家增长到835家,社会力量举办的占近90%,形成以民营机构为主的服务平台,承担了95%以上的服务量。2012年护理保险制度建立以来,护理保险资金累计支出27亿元,购买的护理服务相当于二、三级医院住院服务量的14倍,6万多名失能失智老人获益,职工实际保障率约3.2%,基本实现了应保尽保。
据悉,青岛市护理保险制度荣获第八届“中国政府创新最佳实践奖”,国家医保局领导给予了“支持决策、引领改革、提供样板”的批示肯定。
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