胶州市医疗保障局“五个延伸”强监管守护百姓“看病钱”
□金胶州/我爱金胶州/金胶州数字报通讯员梁宝泉
今年以来，市医疗保障局紧紧围绕上级主管单位安排部署，统筹疫情防控与基金监管工作，创新稽核方式，突出“五个延伸”，有效延长医保监管触角，全力构筑医保基金安全“生态链”。
监管方式由“量化筛查”向“精准稽查”延伸。建立住院、门诊大病、异地医疗、长护保险数据模型，每月召开数据分析专题会，对全市定点医疗机构的后台5000多条信息进行数据对比分析，重点对定点医疗机构次均费用、人次人头比等数据进行预警监控。截止目前，共精准稽查110家定点医药机构，审核病历1000余份，现场核实住院人员3000余人次，完成专案稽查5件，追回违规费用267万余元，扣除20人次医师分数，暂停1家住院定点医疗机构新增业务6个月，解除1家住院定点医疗机构医保服务协议。
监管媒介由“现场检查”向“智能稽查”延伸。开发建设“医疗保险监管平台”，平台采取住院首日采集人脸要素的方法，把参保人个人身份证号码与社保编号关联起来，建立参保人员“人脸数据+身份代码”复合数据库。通过刷脸验证，成功发现1家定点医疗机构的冒名患者，因发现早、及时处理，未造成医保基金损失，取得了较好的震慑效果。
监管导向由“违规审查”向“信用稽查”延伸。根据机构信誉等级，实施定点医药机构“红、黄、绿”信用管理，针对前期督促检查和日常群众信访发现问题较多的定点医药机构实施红色管理，其次的实施黄色管理，问题较少的实施绿色管理，对违规行为多、信誉等级差的定点医药机构加大检查力度。截止目前，对“低信誉”公立医院稽查15家次，追回违规费用2.7万元；对“低信誉”民营医院稽查61家次，追回违规费用3.8万元；对“低信誉”定点社区、定点药店分别稽查9家次、54家次。
监管链条由“单方监查”向“联合稽查”延伸。对大案、要案，由单一稽核检查逐渐向卫健部门、市场监管、税务、审计、公安等多部门联合执法检查延伸，着力构建“全链条”监管体系。近期，联合相关部门开展了打击欺诈骗保维护基金安全“亮剑行动”，出动检查人员200余人次，检查定点医药机构20家。
监管方式由“政府稽查”向“机构自查”延伸。开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，有力引导公立定点医院针对违规收费、重复收费、对照错误等问题开展自查自纠，引导民营医院针对虚假住院、冒名住院等问题开展自查自纠，逐渐向低门槛住院、过度检查（治疗）、串换药品等隐蔽性较强的违规行为延伸。截止目前，全市539家定点医药机构完成自查，其中自查出违规问题20大类，23家定点医疗机构主动退回自查违规费用440余万元。
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