数据多“跑腿” 平台勤“动脑”智能化稽核 让医保基金“更安全”
□金胶州/我爱金胶州/金胶州数字报通讯员孙鹏王秀葵
自新型冠状病毒感染的肺炎疫情发生以来，市医疗保障局将医保基金监管与疫情防控相结合，优化业务流程，转换监管模式，在保障医保基金监管工作“不松手、不打烊”的前提下，拧紧了医保基金的“安全阀”，确保了定点医疗机构合规守法经营，为全面打赢疫情防控阻击战贡献了医保力量。
让医保数据多“跑腿”。持续放大医保稽核信息化平台功效，基于“互联网+”和医保大数据分析手段，优化医保基金稽核流程，采取“不见面”稽核方式，通过网络系统后台线上异常数据分析的方式开展医保稽核。通过医保三化系统、青岛市稽核系统和第三方后台数据搜索以及各业务科室的结算数据，密切关注定点医疗机构的医保数据。目前，共对全市38家住院定点医疗机构的4000多条信息进行数据对比分析，通过异常数据分析及后台调取病历500余份，发现违规线索10余条，及时稽查了串换药品、超剂量开药等医保违规行为，全面加强了定点医疗机构医保违规行为的检查和监督。
让监管平台勤“动脑”。充分利用“住院监管平台”系统转换监管模式。疫情期间，对住院定点医疗机构的实地现场稽查，转换为“住院监管平台”系统线上稽查。“住院监管平台”系统把参保人个人身份证号码与社保编号关联起来，住院首日即采集人脸要素，建立参保人员“人脸数据+身份代码”复合数据库，通过每日刷脸登记制度，验证病人是否在院在床住院治疗。目前全市38家住院定点医疗机构全部上线运行“监管平台”，使医保系统对医疗服务的监管，从单纯的医疗费用项目监管，延伸至对医务人员医疗行为、参保人就医购药行为的监管，从源头上加强了医疗机构内部的精细化信息化管理。今年1-2月份，全市住院人次同比下降10.35%，统筹支付同比下降15.73%。
与此同时，通过“住院监管平台系统”的突击考勤功能，可对住院定点医疗机构进行“不限时”、“不通知”的随机突击稽查，严厉打击了欺诈骗保行为，让欺诈骗保行为“无处躲藏”。
让业务稽核更“精准”。优化稽核业务流程，突出“四个延伸”：一是基金监管检查力度，由民营定点医疗机构逐渐向公立、大型定点医疗机构延伸。二是日常稽查由重点稽查的虚假住院、冒名住院等易发现、易检查的“硬欺骗”，逐渐向低门槛住院、过度检查（治疗）、串换药品等隐蔽性强、专业性强的“软欺骗”延伸。三是对大案、要案，由单一稽核检查逐渐探讨开展向卫生部门、市场监管、公安等多部门联合执法检查延伸。四是稽查手段由事后稽查向事前、事中稽查延伸。截至目前，对李哥庄镇中心卫生院、胶州民安医院、青岛易生堂中医医院等定点医疗机构和10多家定点药店进行了精准稽查，取得了良好的效果，有效地构筑起了医保基金的安全“生态链”。
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