打击欺诈骗保 山东省曝光16起典型案例 追回的医保基金99%来自定点医疗机构
8月1日，山东省医保局召开打击欺诈骗保新闻发布会，曝光了16起典型案例。同时，对因违法违规违约被解除或暂停服务协议的50家医药机构也进行了曝光。记者刘庆英
1264家被暂停医保服务
记者了解到，今年以来，特别是5月23日《问政山东》节目播出以来（截至7月15日），全省共检查定点医药机构51889家、占定点医药机构总数的79.26%；其中，约谈整改5747家，通报批评829家，暂停医保服务协议1264家，解除医保服务协议855家，行政处罚123家，移交司法机关5家，追回医保基金5421.49万元。
1日，省医保局从全省各地查办的案件中，每个市选择1起典型案例，共16起典型案例向社会公开曝光。同时从全省被解除定点协议的855家、被暂停定点协议的1264家医药机构中，选择了50家因违法违规违约被解除或暂停服务协议的医药机构向社会进行公布。
记者了解到，曝光的16起典型案例中，15起是定点医疗机构违规行为；公布的50家定点医药机构中有15家医疗机构、35家零售药店。
从曝光案例中可以看出，定点医疗机构违法违规金额占比较高，已经成为医保基金流失的主要源头。今年上半年，全省共处理了定点医疗机构1644家，占处理医药机构总数的45.29%；追回医保基金本金3476.19万元，占追回基金总额的99%。其中，二级及以下的基层医院、民营医院骗套取医保基金的问题比较突出。
重点打击串换药品
记者从发布会上获悉，根据《问政山东回头看》节目曝光的问题，结合欺诈骗保违法行为的新趋势、新走向、新特点，全省将开展为期三个月的新一轮打击欺诈骗保专项行动。目前全省16市相继出台了工作方案，组成了检查组。
在查处对象上，此次专项行动将由基层医疗机构、民营医疗机构向公立二级及三甲医疗机构延伸。
在查处内容上，将由过去挂床住院、虚假发票等易发现、易检查的骗保行为，向串换药品、违规收费、过度检查、虚增诊疗项目，以及未经许可配置使用大型医用设备套取基金等技术性、隐蔽性强的骗保行为延伸。
在查处方式上，由单一部门稽核检查向多部门联合执法检查延伸；在查处手段上，由线下人工审核向线上智能监控延伸，促进医保基金监管工作向纵深发展，切实维护医保基金安全。
典型案例
山东能源逸乐医院：过度诊疗
根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在违规行为。医保部门根据医保服务协议，约谈主要负责人，限期全面整改，追回不合理费用197713.83元，核减2019年度医保基金定额，暂停2019年度门规鉴定权。
胶州健慈医院：挂床住院
根据群众举报，当地医保部门对该院进行现场检查，发现该院存在挂床住院、药品账实不符、医疗文书雷同等违规行为，违规金额1926131.42元。医保部门根据医保服务协议，追回违规医保费用1926131.42元。
齐鲁医药有限公司齐鲁医药商场：串换药品
根据群众举报，经当地医保部门核查，齐鲁医药有限公司齐鲁医药商场存在串换药品等违法违规行为，涉案金额72161.40元。医保部门根据医保服务协议，责令退回骗取的医保基金72161.40元，罚款144322.80元。
枣庄仁和医院：超标准收费
根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在低指征住院等违规行为，涉及金额155947.46元。医保部门根据医保服务协议规定，追回医保基金155947.46元。
垦利黄河中医院：骗取医保基金
经当地医保部门核查，发现该院存在虚记费用、虚假上传费用等违规行为，涉及医保基金9744.48元。医保部门责令退回骗取的医疗保障基金9744.48元，并处罚款29233.44元。
烟台业达医院：挂床住院过度加价
根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在挂床住院等违规行为。医保部门根据医保服务协议规定，拒付116名不在院患者医保结算费用，追回违规加价费用127447.88元。
潍坊奎文康泰医院：违规办理长期护理保险
根据群众举报线索，当地医保部门核查，该院存在将不符合条件人员纳入长期护理保险的违规行为。医保部门根据医保服务协议，终止奎文区康泰医院长期护理保险服务协议，拒付长期护理违规费用62450元。
微山塘湖医院：降低入院标准
经当地医保部门核查，该院存在降低入院标准、门诊转住院等违规行为，涉及金额3139.7元。医保部门根据医保服务协议，约谈医院主要负责人，暂停涉事医保医师资格6个月。
山东省泰山疗养院（山东省泰山医院）：串换项目分解住院
根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在挂床住院等违规行为。医保部门根据医保服务协议规定，约谈主要负责人，限期整改，通报批评，拒付违规费用14348.51元。
荣成市石岛社会福利康复医院：耗材管理不规范
经当地医保部门核查，发现该院存在内部管理混乱、耗材管理不规范等违规问题，涉及金额154560元。医保部门根据医保服务协议，追回违规费用154560元，暂停服务协议三个月。
日照港口医院：超范围用药
根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在药品违规报销等违规问题。医保部门根据医保协议规定，责令医院限期整改，追回违规费用78547元，暂停医保医师处方权2个月。
费县益民口腔医院：伪造医疗文书
根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在降低标准入院等违法违规行为，违规报销基金91969.93元。当地医保部门根据医保协议规定，追回违规报销基金91969.93元。
临邑洛北医院：伙同居民冒名就医骗保
根据群众举报，袁某某冒用同村居民马某某身份，先后两次在临邑县洛北眼科医院住院做白内障手术治疗，骗取医保基金4951.83元。医保部门暂停涉事医院医保协议6个月；责令袁某某退回骗取的医保基金4951.83元。
莘县东鲁医院：不合理收费过度诊疗
根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在不合理收费等违规行为，违规金额163991.34元。医保部门根据医保协议规定，扣除违规费用163991.34元。
邹平市中医院：降低入院标准多记治疗费用
根据群众举报，经当地医保部门核查，发现该院存在降低入院标准等违规行为，违规金额30481.36元。医保部门根据医保协议规定，追回违规费用7.39万元，加收违约金3.7万元，暂停该院涉事科室医保定点资格6个月。
定陶陶城中医医院：虚记收费超量带药
根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在不合理收费等违规行为，违规金额38389.21元。当地医保部门根据医保协议规定，暂停该院医保结算。
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