十年医保风尘路 六十万人享安康 ——攀枝花市医疗保险制度改革历程综述
王永忠 本报记者 王南桢
医疗是民生之需，保障是民生之实。
2001年，攀枝花市医保工作正式启动。
十年来，攀枝花市医疗保险制度改革经历了启动时的艰难与阵痛、发展中的拼搏与探索、完善后的喜悦和自豪，逐步建立起以基本医疗保险为核心，大病补充保险、企业补充保险和公务员医疗补助等为补充的多层次保障体系，城镇职工、城镇居民、灵活就业人员、农民工医疗保险制度全面实施，在政策上实现了医保全覆盖。目前，攀枝花市参保人群已超过60万人。
随着攀枝花市医疗保险管理服务体系逐步健全，基金支撑能力逐步增强，待遇水平稳步提高，医保对保障和改善民生、维护改革发展稳定大局发挥了重要作用。
重视医保工程 政策全面落实
2008年7月，仁和区下岗工人李朝新参加了攀枝花市城镇居民医保。不幸的是，2009年2月，李朝新被查出患上了肾衰竭（尿毒症），他连续住了7次院，花了6万多块钱，幸好医保为他报销了2.9万块，大大减轻了他的生活负担。
和李朝新一样，攀枝花市已有60余万参加人群享受医保带来的巨大实惠。
医疗保险是一项民生工程，市委、市政府高度重视医疗保障体系建设。自攀枝花市医疗保险制度改革以来，先后成立了城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组和城镇居民基本医疗保险制度工作小组，从组织领导上确保了医疗保险改革工作的顺利进行。为顺利推进改革工作，坚持每年召开医保工作会，安排部署相关工作；同时，建立了联席会议制度，加强部门沟通，解决改革中存在的问题。
2000年底，攀枝花市开始启动基本医疗保险制度改革。2001年7月1日，攀枝花市正式启动实施市本级城镇职工基本医疗保险制度。2002年1月、4月、6月和2003年10月，盐边县、仁和区、米易县及攀钢（集团）公司分别启动实施了城镇职工基本医疗保险。
城镇职工基本医疗保险制度的启动实施，不仅保障了参保人员的基本医疗需求，而且有效遏制了改革前职工医疗费用快速增长势头，减轻了企业和财政的负担，实现了该制度“启动平稳，运行基本正常，确保社会稳定”的目标。目前，攀枝花市城镇职工参保人数已达39.6万人。
2003年5月，攀枝花市出台了《攀枝花市城镇自由职业人员基本医疗保险试行意见》，将自由职业人员纳入医保。2005年1月，制定了《攀枝花市城镇灵活就业人员参加（接续）基本医疗保险试行意见》，解决了灵活就业人员参加医保的问题。2006年8月，攀枝花市又制定了《农民工参加基本医疗保险试行意见》，将农民工纳入医保。
2007年7月，攀枝花市被国务院列为全国首批79个城镇居民基本医疗保险试点城市之一；10月1日，攀枝花市城镇居民基本医疗保险正式启动实施。
2008年8月1日，为改变市、县（区）城镇职工医保政策规定不一，医保制度发展不平衡以及定点单位地域分割，参保职工医疗保险待遇不均的现状，市委、市政府从关注民生、改善民生、解决群众难题出发，启动实施城镇职工基本医疗保险市级统筹。随着攀钢医保、仁和区医保、米易县医保、盐边县医保“上线”成功，以及城镇居民医保实行市级统筹，标志着攀枝花市基本医疗保险率先在全省实现市级统筹。
2009年9月开始，攀枝花市制定了扩大了居民医保参保范围政策，将大学生纳入了居民医保参保范围。居民医保面向未纳入城镇职工基本医疗保险制度的大学生、中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，保障重点是住院、特殊门诊和普通门诊的医疗费支出。该项制度的启动实施，较好地解决了“一老一小”的基本医疗保障问题。可以说，医保政策已覆盖了所有的普通百姓。
截至2010年10月底，全市参加基本医疗保险的人数已达61.3万人。其中：城镇职工39.6万人，城镇居民21.7万人。攀枝花市基本医疗保险参保覆盖率达96%以上，基本医疗保险已成为全市覆盖范围最广、参保人数最多的社会保险险种。
医保待遇改善 群众共享实惠
这些年来，攀枝花市在逐步建立起多层次的医疗保障网络的同时，不断提高医保待遇，让群众得到了更多的实惠。
2006年，在深入调查研究和广泛听取各方面意见的基础上，适度下调了市本级医保统筹基金支付住院病员医疗费的起付线标准，一、二、三级医院的下调幅度分别为39.5%、24.7%、15.3%，综合下调幅度在25%左右；提高了住院医疗费用报销比例，较原来提高了5个百分点；提高了公务员住院医疗补助待遇，将公务员住院医疗补助的起付标准由原来的1300元降至500元，并规定一个统筹年度内，个人负担“三个目录”范围内住院费的最高限额为5000元，超过部分由公务员医疗补助基金支付；适度调整了昂贵体内置入医用材料的使用规定，允许医保病员有条件的使用药物洗脱支架；将灵活就业人员缴纳医保费的标准由原政策规定的1084元降至900元，为市本级参（续）保灵活就业人员减轻负担250万元左右。
2008年7月，国家提高了对城镇居民医保的财政补助水平，攀枝花市在普惠的基础上，提高了困难人群的补助标准，对低保户、残疾人实行城市医疗救助金或市残疾人就业保障金再补助。持有《攀枝花市城市居民最低生活保障证》的“三无”对象、重点困难家庭，并在最低生活保障金领取期的非学生儿童低保对象参保，个人不缴费。学生儿童中的低保对象和残疾人参保，个人也不缴费。提高了二级及以下定点医疗机构住院报销比例；并扩大了参保范围，全市城区学校的在校学生，均可按自愿原则参保；建立了普通门诊医疗费统筹，提高了参保居民的待遇水平。
2009年9月起，大幅提高居民医保医疗待遇，所有参保居民住院报销比例提高5个百分点，报销比例平均水平达到60%；基本医疗保险基金最高支付限额调整为4万元，较2008统筹年度提高了1万元；普通门诊报销比例提高了40个百分点，达到70%；特殊人群普通门诊的年度支付限额由100元调整为200元，其他参保人员的普通门诊的年度支付限额提高了60元，同时起付线降低100元。
进一步提高了特殊人群和特殊疾病患者的医疗待遇水平。“三无”对象和重点困难家庭中残疾人住院治疗不设起付线；学生儿童住院治疗的起付线较成年人降低100元，报销比例比成年人提高5个百分点；将学生儿童中因先天性疾病造成的生理性缺陷治疗、脑瘫治疗及康复，残疾人因肢体残疾进行功能恢复性矫形术纳入了医保报销范围。
从2010年1月1日起，攀枝花市城镇职工基本医保封顶线调到10万元，大病补充医保调到30万元；城镇居民基本医保和大病补充医保封顶线调到19万元，基本医保封顶线提高到5万元。
提高重大疾病患者的待遇水平。居民医保住院治疗不设起付线的范围由特殊重大疾病病种扩大到特殊重大疾病患者；将精神病治疗、脑瘫（限学生儿童）治疗及康复纳入特殊疾病门诊治疗范围；各种恶性肿瘤（含白血病）患者住院治疗和门诊放化疗、器官移植后抗排异治疗、尿毒症的透析治疗的报销比例在普遍提高的基础上再提高10%，平均报销水平将达到75%。
为化解基本医疗保险参保人员患大病后承担高额医疗费的风险，维护社会稳定，攀枝花市在建立基本医疗保险制度的同时，建立了城镇职工、居民重大病补充医疗保险制度。几年来，通过政府公开招标确定大病补充医疗保险承保机构，统一为参保人员集体再投保，采取与承保机构合作的经办模式，切实减轻了大病患者的个人负担。
如今，医疗保险事业有效地提高了百姓的生活质量，“看病贵”的问题正在破解。
创新管理方式 提供更多便利
近年来，攀枝花市各级医保经办机构始终坚持狠抓参保扩面征缴，强化医疗服务监管，努力做到激励、约束和规范并重，充分发挥了管理队伍专业化、管理方式规范化、服务方式人性化、服务功能多元化的特点，医疗保障能力和管理服务能力得到有效增强，医疗保险运行效率和水平不断提高，较好实现了收支平衡、略有结余的目标，确保了医保制度的健康平稳运行，和谐的医保患环境正在形成。
为方便群众，2004年9月，市医保中心开始实行“医保驻院服务制”，把医疗保险经办机构的服务工作向定点医院前台延伸。通过“医保驻院服务制”的开展，一方面可以使经办人员“零距离”地向医保病员和定点医院的医务工作者宣传医保政策及注意事项，从而贴近实际，贴近群众；另一方面通过看望慰问医保住院病人，认真倾听他们的意见和建议，发现问题及时协调、及时解决，减少了医患纠纷，加强了医保患的沟通和理解，维护了医患双方的合法权益。
2008年4月，结合“金保”工程实施，攀枝花市医保网络系统并轨“金保”网络，新增了慢性病门诊补助的前台结算系统、基本医疗保险与大病补充保险前台“一单制” 结算系统等业务，一步到位实现了全市医保经办机构、定点单位网络联接，实现了经办机构网上审核结算、实时监控和信息汇总，建立了全域范围无障碍一卡就医购药实时结算模式，极大地方便了参保群众。
2009年7月1日起，市内参保人员慢性病门诊实现了前台结算，改变原慢性病门诊补助资格集中申报为随时申报、每月审核。这样既方便了参保职工，也利于规范管理，解决职工医保慢性病门诊医疗补助费用审核报销周期长、个人垫付困难、管理成本高等问题。
2009年12月1日起，攀枝花市市本级离休干部、二等乙级伤残军人（警察）医疗费前台结算系统正式启用，为离休干部、二乙军残提供了方便、快捷的费用结算服务；将全市公务员基本医疗保险纳入市级统筹管理，实现公务员医疗补助全市统一缴费标准，统一待遇标准，统一资金管理和核算，进一步完善城镇职工基本医疗保险市级统筹管理；按照市级统筹后的事权划分，规范了市级统筹后异地医疗费经办中存在的问题，明确了市局及区（县）局（中心）处理邮寄的异地医疗费报销资料的原则，减少了中间环节，缩短了流转时间。
提高管理水平 构建和谐医保
“参保群众是我们的服务对象，定点医院是我们的合作对象，我们之间是服务与合作的关系，共同的目标就是扛起事关攀枝花市民生的医保重任，为全市参保群众营造良好的医疗保障环境。”市人力资源和社会保障局副局长、市医保局局长杨峰这样表述医、保、患关系。
攀枝花医疗保险经办机构现有8个，其中市级1个、县（区）5个、大企业2个。自2001年以来，为加强参保单位、参保职工和参保居民对医保政策的认识和了解，着力提高经办人员、从业人员的政策水平和经办效率，攀枝花市各级医保经办机构高度重视医保宣传培训工作，切实做到“三个到位”，即：重视到位、宣传到位和培训到位，营造了广大参保群众认识医保、关心医保、支持医保和理解医保的良好氛围。
攀枝花市各级医保经办机构始终坚持一手抓扩面，一手抓征缴不放松。突出重点抓国有企业、非公有制企业、混合所有制企业，尤其是灵活就业人员、农民工和城镇居民的参保扩面工作，解决难点抓破产改制企业、驻外省企业和森工企业参保扩面工作，取得了较好实效。同时，加大征缴和清欠力度，采取实地稽核和书面集合相结合，加强了对参保单位缴费申报的稽核检查力度。通过采取有力措施，强化了扩面征缴，狠抓了“源头”管理，攀枝花市扩面征缴工作成效显著。
加强医疗服务监管，初步形成了科学化、规范化、精细化、制度化管理模式。细化和完善定点单位协议及考核奖惩办法，强化定点单位协议执行情况检查，规范其服务行为；狠抓定点医院诊疗和用药环节的管理，细化考核指标和服务项目；加大定点单位监督检查力度，建立定期和不定期、实地检查和网上抽查、明察和暗访相结合的稽核机制；严控费用审核及支出管理，狠抓结算环节；严格异地住院报销管理，建立协查机制和监督举报奖励制度，营造了医保基金使用监督管理的和谐环境。
目前，攀枝花市参保职工住院个人负担比例分别由启动之初的38％下降到24％，参保居民住院个人负担比例分别由启动之初的55％下降到40％，切实减轻了广大参保群众的医疗负担，有力推进了攀枝花市医疗保险事业的健康发展。
优化信息系统。以金保工程建设为平台，以医保网络升级改造为基础，以社会保障卡为载体，优化业务经办流程，创新管理服务模式，实现了经办业务全过程的网络化管理，建立了攀枝花市基本医疗保险、大病补充保险全域范围一卡就医、购药结算无障碍管理服务新模式。
目前，医保网络已延伸到全市142个街道社区（乡镇）、302家定点医疗机构和定点零售药店，实现了互通互联、资源共享。
辉煌成就
十年来，攀枝花市医疗保险事业取得了令人瞩目的成绩：保障体系初步构建，参保范围不断扩大，基金总量持续增长，群众医疗保障有力，经办能力明显增强，服务改革成效显著。攀枝花市各级医保经办机构先后荣获省市“先进单位”、“优质服务窗口单位”、“三优”文明窗口单位、“政务服务示范窗口”等荣誉称号，职工先后荣获“全国劳动保障系统一等功个人”和省市“劳动模范”、“职业道德标兵”、“先进个人”等称号。同时，部分定点单位因认真执行医保政策，严格履行服务协议，为参保群众提供了优质服务，也受到了有关部门表彰。
一、职工获奖情况
2003年 谢仲清、丁瑞学、张进军荣获市医保工作先进个人；
2004年 范羽荣获“市劳动模范”，王智荣获市职业道德建设十佳标兵，丁瑞学荣获市级优秀团干，郭秀英荣获市信访工作先进个人；
2005年 范羽荣获“攀枝花英模”称号，戚桂萍荣获市信访工作先进个人，兰云碧荣获劳动保障部社保中心统计分析论文评比优秀奖；
2006年 范羽荣获“全国劳动保障系统一等功个人”称号，谢仲清荣获市法制宣传教育工作先进个人，黄启先荣获市先进女职工，冉久洪撰写的论文获2006年度中国社会保险学会医疗保险分会论文评比三等奖；
2007年 谢仲清荣获市职业道德建设十佳标兵；
2009年 谢仲清荣获全省抗震救灾先进个人、荣获“市劳动模范”，张进军荣获市职业道德建设十佳标兵；
2010年 秦京华荣获市“巾帼建功标兵”，朱文斌荣获市“政务服务标兵”，谢仲清撰写的论文分别荣获2009年度中国医疗保险研究会、四川省医疗保险研究会论文评比优秀奖和三等奖。
二、经办机构获奖情况
2003年 市医保局（原市医保中心）、仁和医保中心被市政府评为医保工作先进单位；
2004年 仁和医保中心被省劳动保障厅表彰为“三优”文明窗口单位；
2005年 市医保局（原市医保中心）档案工作达省二级标准；
2007年 市医保局（原市医保中心）荣获2006年度全省医疗保险统计报表一等奖，西区医保局档案工作达省一级标准；
2008年 市医保局、东区医保局被省劳动保障厅表彰为2006-2007年度全省劳动保障系统优质服务窗口单位，市医保局荣获2007年度全省医疗保险农民工扩面工作先进单位称号；
2009年 市医保局荣获2008年度全省医疗保险经办工作先进单位称号；
2010年 市医保局荣获“优秀窗口部门”、西区医保局荣获“政务服务示范窗口”。
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