中国女性的救命疫苗 怎么那么难打
2021 年开篇并不顺利，国内疫情呈复燃之势，疫苗也成了人们绕不开的话题。
新冠疫苗宣布全民免费接种后，中国疾控中心专家提出“不建议同时接种新冠疫苗和 HPV 疫苗”。虽然两者制备线路不同，但可能存在叠加的不良反应，给不少刚约上 HPV 疫苗的人泼了一盆冷水。
不过，对于抢不到 HPV 疫苗的多数年轻女性来说，她们还不配拥有这些烦恼。尽管二价 HPV 疫苗已经能预防 70% 的宫颈癌，人们还是不约而同地挤向效果更好的九价苗。
引进晚、价格高、产量少， HPV 疫苗究竟有多难抢？
抢不到的“网红疫苗”
在打 HPV 疫苗这件事上，中国和世界一直保持着时差。
2006 年，全球第一款 HPV 疫苗成功上市，但足足 10 年后，HPV 疫苗才走进中国的大门。
2014 年，九价 HPV 疫苗问世，因其重要性和供不应求的现状，一度成为网民热议的“网红疫苗”。在内地获批之前，人们只能往返境外地区和国家接种，“赴港疫苗团”的奇观也成了时代注脚。
直到 2018 年 4 月，九价苗正式通过食药监局审批，女孩们才终于有机会在家门口打疫苗。然而，人们怎么也没想到，从前打不着的网红疫苗，现在依旧抢不上、摇不中。
和“抢号预约”相比，摇号可以在一定程度上保证公平性。作为中国为数不多的“摇号预约”制城市，深圳的九价苗中签数据直观地反映出当前的抢苗热潮。
两年前，深圳九价 HPV 疫苗开打，首期摇号共有 9.5 万名有效申请者，1305 位中签，中签率仅为 1.37%。
2020 年 10 月的一轮申请中，22.5 万人竞争 8790 个接种名额，“史上最高”的中签率不到 4%。虽然接种名额和中签率都在提升，但还是难以满足不断增长的需求。
打不着疫苗，最焦虑的当属“超龄”边界的女性。
有人在 25 岁打完九价前两针，却被告知第三针缺货，想换四价还得等一年 [1]。有人连续五个月准时抢号，次次“秒没”，眼看着就要超龄，最后只好找黄牛代抢 [2]。
想打 HPV 疫苗，为什么这么难？
中国引进 HPV 疫苗的四年时间里，一共有四款疫苗上市，疫苗批签发量也从 146 万支增长到 1515 万支。虽然数量翻了十倍，但依旧不够。
2017 年以前，国人接种 HPV 疫苗的经验几乎一片空白，2019 年中国适龄女性约为 3.75 亿人，可接种人群数量远高于疫苗批签发量。根据国际医药科技企业 IQVIA 的估算，中国 HPV 疫苗市场缺口约为 1.5-2.3 亿支[3]。
拿最火的九价苗来说，一支疫苗的落地需要经历生产、质控、原产国检测放行、中国检测放行等至少四道程序，每支九价 HPV 疫苗的生产周期在 3 个月以上 [4]。此外，默沙东作为九价 HPV 疫苗的唯一生产商，需要供应全球超过 70 个国家和地区，产能也难以快速跟进。
除了引进晚、针源少，HPV 疫苗的价格也不便宜。
根据 HPV 疫苗在各省的单针中标均价，公立医院接种三针的费用约为 1000 - 4000 元。
如果在官方渠道约不到疫苗，还得承担黄牛代抢或民营机构号源的加价。
在丁香医生和阿里健康的疫苗服务平台中，私立医院的接种费用在 1600-7200 元不等，九价苗的加价幅度最大。
不过，7200 元的九价苗依然没有现货。产品备注显示，该疫苗接种点位于上海，预计等待时间为 1-2 个月，且可能因为批签发、供货分配等不可抗因素导致无法如期接种。
为什么要打HPV疫苗
抢手的网红疫苗背后，HPV 的威胁究竟有多大？
作为最常见的性传播病毒，大约有 80% 的人一生中至少会被感染一种型别的 HPV ，一般发生在初次性行为后不久 [5]。
不论男女，都可能感染 HPV，从而引发生殖道感染。根据致癌性的不同，HPV 分为高危和低危，低危型的病毒会引起生殖器疣（又叫尖锐湿疣，但 HPV 引起的生殖器疣较小，有些可能难以察觉，有些会长成“菜花”状）等症状，而对于女性，最大的威胁是高危型 HPV 持续感染导致的宫颈癌。
根据国际癌症研究机构（IARC），中国是宫颈癌高发地，每年死于宫颈癌的人数全球排名第二。
2019 年，一份针对中国 HPV 及相关疾病的报告显示，在中国 15-44 岁女性中，宫颈癌发病率高居恶性肿瘤第三位，并且已成为中国该年龄段女性癌症死亡的第二大原因 [6]。
在宫颈癌检出的 HPV 型别中，最常见的是 HPV16 和 HPV18 型，全球超过 70% 的宫颈癌病例都与这两个高危 HPV 的持续感染有关 [7]。
HPV 疫苗，正是针对 HPV16、HPV18 这两种关键的病毒亚型展开防御，通过有效预防感染 HPV，进而预防 HPV 可能带来的疾病。
目前，中国已经获批上市的四款 HPV 疫苗包括两款二价苗、一款四价苗和一款九价苗，仅二价馨可宁为国产疫苗。
所谓“价”，指的是能够预防的 HPV 种类数量。九价苗在 HPV16、18 的基础上叠加了 5 种高危型和 2 种较低危型 HPV，控制范围最广，能够预防 96%的 2 级和 3 级宫颈上皮内瘤变、宫颈原位癌和宫颈癌以及 96% 的生殖器疣风险（仅限于疫苗覆盖的毒株）[8]。
与此同时，它的价格最贵、针源最少。
二价苗和四价苗虽然覆盖的病毒亚型较少，但也足够控制 70% 的宫颈癌发生率，是性价比更高的选择。
尽管男性也会感染 HPV，但 HPV 疫苗在中国上市批准的适用人群中尚无男性，而且目前中国并没有针对男性接种 HPV 疫苗的临床数据。受宫颈癌威胁的女性是 HPV 疫苗的主要目标人群。
有了 HPV 疫苗，宫颈癌可能成为人类历史上全面预防和消除的第一个癌症[9]。
2019 年，《柳叶刀》发布了一篇首次预估人类消除宫颈癌时间表的重磅研究。作为宫颈癌疫苗全民推广最早的国家之一，澳大利亚或成为首个免于该疾病困扰的国家。
澳大利亚从 2007 年开始就免费为 12-13 岁女孩提供 HPV 疫苗接种，并于 2013 年将该计划扩大到男孩。2016 年，78.6％ 的 15 岁女孩和 72.9％ 的 15 岁男孩已经接种 HPV 疫苗。
据估计，在保持较高的 HPV 疫苗接种率及持续的宫颈癌筛查的前提下，2020 年澳大利亚宫颈癌年发病率将达到每 10 万女性中 6 例新病例的罕见癌症阈值，2066 年将降至 1/10 万女性，接近于消除宫颈癌 [10]。
HPV 疫苗接种率，中国仍有很长的路
HPV 疫苗对于防治宫颈癌有着重要作用，但在中国的接种现状并不乐观。要实现 HPV 疫苗全覆盖，仍有很长的一段路要走。
在中国，女性感染高危型 HPV 的第一个高峰是 15-24 岁。2015 年国家卫计委发布的《中国家庭发展报告》显示，4.1% 的中国青少年在 15-17 岁发生过性行为，这些青少年发生初次性行为的平均年龄为 15.9 岁，避孕比例仅为 53.3% [12]。
一方面，青少年之间的不安全性行为可能比父母们想象中更早发生，另一方面，HPV 疫苗在性生活开始前接种最有效。因此，在 15 岁前完成接种，可以在第一个感染高峰前有效防范 HPV。
然而，从上海市接种完 3 剂的人群分布来看，20-24 岁是接种高峰期，9-14 岁人群的接种率恰恰最低。
由于价格高、供应不足和缺乏风险认知，既往 HPV 疫苗主要由 18-45 岁城市女性自费接种，而在主要目标人群（ 9-15 岁女孩）中接种率较低，农村或欠发达地区的女性更是无力负担接种费用。
随着国产疫苗的研发和上市，HPV 疫苗的高价紧缺情况或有改善。
2019 年 12 月 31 日，首支国产宫颈癌疫苗馨可宁获得国家药监局上市批准，正式开启国产HPV 疫苗时代。
截至 2020 年 12 月，已有 16 支疫苗进入 III 期临床阶段。国产 HPV 疫苗的研发竞赛如火如荼，在接下来 3-5 年内，将陆续有多支疫苗研发上市。
此外，也有不少专家呼吁将 HPV 疫苗纳入国家免疫规划。自 1978 年实施计划免疫政策起，中国免疫规划服务体系已经逐渐完善，以乡为单位实现了国家免疫规划疫苗接种率达到 90% 的目标。
2020 年，鄂尔多斯、厦门等地相继试点了 HPV 疫苗免费接种，试点的准格尔旗适龄女性 HPV 疫苗接种率已达到 84.19%[13]。
事实上，为实现消除宫颈癌的目标，目前全球已经有 110 个国家把 HPV 疫苗纳入免疫规划，开展免费接种。
根据 WHO 2018 年的估算，HPV 疫苗已经在其中 16 个国家和地区实现 80% 及以上的全程接种率，仅有 30 个国家和地区的全程接种率暂时不到 50%。
2020 年 11 月，WHO 发布了《加速消除宫颈癌全球战略》，提出疫苗接种、筛查和治疗这三个关键措施，要求 90% 的女孩在 15 岁之前完全接种 HPV 疫苗。到 2050 年，可以减少 40% 以上的新病例和 500 万相关死亡 [9]。
而中国目前推算不到 1% 的疫苗覆盖率，与 WHO 的目标依然相差甚远。
与国际上相比，中国的 HPV 疫苗上市晚了 10 年，中国医学科学院肿瘤医院教授乔友林在回顾这一进程时感叹，“这 10 年也使得一代人失去了最佳的免疫接种机会”。
这一代人，指的就是 90 后。十五年前，她们正是处在 9-15 岁的黄金接种期，十五年后，这群女孩与 HPV 疫苗预约系统的斗争仍在继续。她们唯有期待，在不久的将来，自己的下一代可以彻底摆脱这份“抢苗焦虑”。
本文由网易数读与北京大学社会化媒体研究中心合作完成，科学性由刘亦韦（庆应大学公共卫生博士）审核。
参考资料：
[1] 林琬斯. (2020,10). 排队超一年、中签率不足3%，这件事还不是买房买车摇号. 中新经纬.
[2] 文锋, 张平, 何璇. (2020,09). 不少市民5个月抢不到号的九价疫苗，黄牛竟加价1400元卖疯！. 越牛新闻.
[3] 谢洋. (2020,12). IQVIA：HPV疫苗中国市场与前景.
[4] 郭秀娟, 姚倩. (2019). 默沙东回应九价HPV疫苗饥饿营销. 北京商报.
[5] 中华预防医学会妇女保健分会. (2017). 子宫颈癌综合防控指南. 北京：人民卫生出版社.
[6] Bruni, L., Albero, G., Serrano, B., Mena, M., Gómez, D., Mu?oz, J., ... & de Sanjosé, S. (2019). ICO/IARC information centre on HPV and cancer (HPV information centre). Human papillomavirus and related diseases in China. Summary Report, 9-17.
[7] de Sanjose, S., Quint, W. G., Alemany, L., Geraets, D. T., Klaustermeier, J. E., Lloveras, B., ... & Bosch, F. X. (2010). Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. The lancet oncology, 11(11), 1048-1056.
[8]Joura, E. A., Giuliano, A. R., Iversen, O. E., Bouchard, C., Mao, C., Mehlsen, J., ... & Luxembourg, A. (2015). A 9-valent HPV vaccine against infection and intraepithelial neoplasia in women. New England Journal of Medicine, 372(8), 711-723.
[9]世界卫生组织. (2020). 加速消除宫颈癌全球战略.
[10] Hall, M. T., Simms, K. T., Lew, J. B., Smith, M. A., Brotherton, J. M., Saville, M., ... & Canfell, K. (2019). The projected timeframe until cervical cancer elimination in Australia: a modelling study. The Lancet Public Health, 4(1), e19-e27.
[11] 刘捷宸, 吴琳琳, 白庆瑞, 等. (2020). 上海市2017-2019年人乳头瘤病毒疫苗接种率和疑似预防接种异常反应监测. 中国疫苗和免疫, 26(3):322-325, 348.
[12] 国家卫生计生委家庭司. (2015). 中国家庭发展报告2015. 北京：中国人口出版社，45-60.
[13]北京大学社会化媒体研究中心国家免疫规划倡导项目组. (2020). 适龄人群接种率不足1% 专家呼吁尽快将HPV疫苗纳入免疫规划.
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