大病保险稳妥起步 为川内百姓筑保护屏障
郑翔
受益百姓对政府和中国人寿表达感激之情
本报记者 郑翔通讯员 周璐
近年来，随着城镇居民医保和新农合的推行，全民医保体系初步建立，但由于保障水平比较低,大病医疗费用的负担仍然很重，因病致贫、因病返贫的问题仍然时有发生。为提高人民重特大疾病医疗保障水平，2012年8月底，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、中国保监会六部委联合发文，出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 （以下简称“《意见》”）。大病保险涉及亿万民众的切身利益。大病保险能给我们普通百姓带来哪些实惠？作为人口大省，四川的大病保险工作开展情况如何？让我们聚焦大病保险。
随着大病保险新政的推出，四川省大病保险试点各项工作也在有序推进中。据记者了解，截至目前，乐山、甘孜、遂宁、德阳和巴中等5个试点地区大病保险已正式运作，为3559万参保群众提供了4570万元赔付，有效减轻了城乡居民大病患者的高额医疗负担，解决因病致贫、因病返贫的突出问题，得到政府和群众充分肯定。此外，成都、南充也将陆续进入报销程序，2014年将实现大病保险的全省铺开。
减轻负担 居民医疗报销比例不低于50%
城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。根据《意见》要求，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50％。保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人。这对于贫困家庭来说，无疑是一种更为有力的保障，也将大力缓解多年来一直存在的“因病致贫、因病返贫”的问题。《意见》规定，城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。大病保险的资金来源主要从城乡居民医保基金、新农合基金中提取列支，不再额外增加群众个人缴费负担。
密切配合 多方合力推进四川大病保险工作
四川省委省政府高度重视城乡居民大病保险工作，在六部委《意见》出台后，立即安排各部门组织实施城乡居民大病保险工作。省医改办、省卫生厅、省人社厅、四川保监局等各部门各负其责，全力配合推进大病保险工作。期间，四川保监局多次组织辖内保险公司开展专题调研，了解辖内保险业开展大病保险业务的服务能力与经营水平，督促保险公司积极配合做好开展大病保险的基础性工作。
2013年3月7日，四川省发改委、卫生厅、财政厅、人社厅、民政厅和四川保监局六部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》。该实施意见突出因地制宜，机制创新的原则，以激励制度调动承办机构管控医疗费用的积极性，规定将大病保险承办机构审核出的违规医疗费用按10-20%给予奖励，从而发挥商业保险机构在防范医疗风险、管控医疗费用方面的专业优势，确保大病保险制度稳定运行、基金使用安全有效。同时，四川省城乡居民大病保险实施方案对六部委《意见》中提出的“大病保险合规医疗费用”做出了明确界定，采用费用和病种相结合的方式，在原有各项基本医保药品和诊疗目录的基础上，增加物价部门和医保主管部门按病种核定了价格标准的医疗费用，和四川省已核定的20种常见多发性重特大疾病病种，并提出将实施动态调整，确保真正解决参保群众的大病负担。
据四川保监局相关负责人介绍，为方便群众报销医药费用，四川省还将积极推行大病保险“一站式”结算服务，推动实现基本医保、商业保险的实时理赔和医疗费用的一次性赔付。而在这方面，四川早有相关经验。2005年中国人寿德阳市分公司在全国率先开发实施了住院医疗费用实时理赔系统（“医保通”），目前仅中国人寿四川省分公司就已经在全省21个市州的567家医院开通了医保通，通过保险公司、医保经办部门和医疗机构的信息系统对接，从而实现医疗费用的一次性赔付，免去患者在医院、社保部门和保险公司3个地方来回奔波之苦，为广大人民群众提供了方便快捷的理赔服务。
严控资质 切实保证大病保险服务质量
作为大病保险的承办机构，商业保险机构是主要的服务提供者，其经营管理和服务质量至关重要。在此之前，四川省已有多家保险公司通过参与新农合、新农合补充、城镇职工补充、城镇居民补充和企事业团体补充医疗等各项医疗保障业务，积累了一定的经办运营管理经验。如平安养老承办乐山社保大病补充医疗保险，针对血透与肾透析等特定诊疗项目提供保障，减轻病人负担，肾衰病人存活率较周边地区高出2倍。人保健康承办的内江30万名城镇职工住院护理补助项目和2.6万名市级机关公务人员健康管理服务，也成为全国首家试点。大病保险政策的出台，对保险业进一步发挥功能作用提供了机遇，也对保险业提升服务水平提出了新的挑战。
为了切实保证大病保险服务质量，四川保监局对保险公司经营资质进行严格把控。根据保监会管理办法要求，对申报保险公司的服务能力、业务经验、合规状况等进行全面审核，在准入条件上，要求保险机构必须配备具有医学等专业背景的专职服务队伍，具有较强的医疗保险专业能力；近3年未受到监管部门或其它行政部门的重大处罚。最终，10家人身险和8家财产险省级分公司获得第一批大病保险经营资质。
严格监管 护航大病保险稳妥起步
四川省2013年首批试点大病保险的市州包括德阳、乐山、广元、宜宾、巴中、南充和甘孜7个市（州），此外成都、遂宁等地也积极主动开展了试点。为了确保大病保险服务质量，在各地试点正式承保之前，四川保监局组织保险机构开展专项培训，进行详细的政策解读。在此期间，四川保监局建立了专项工作联系制度，定期召开大病保险工作推进会，及时传达最新监管和工作要求，派员到各试点市州实地调研，及时掌握相关信息，全程指导和监督合规应标、提升服务，确保好事办好、实事办实。
据悉，四川保监局还将组织各试点市州开展群众满意度测评，督促经办保险机构不断提升服务水平、改善服务质量。相信随着这项民生工程在四川省的运行和推进，广大百姓将得到更加全面的医疗保险保障，享受到更多的实惠和便利。
·典型案例·
2013年3月，《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改社会［2013］302号）出台，标志着四川城乡居民大病保险试点工作正式启动。目前，全省5个试点地区大病保险已正式运作，有效减轻了城乡居民大病患者的高额医疗负担。
遂宁大病保险参保人李某因白血病于2013年10月9日至2014年1月初到河北燕达国际医院住院治疗，产生医疗费用49.72万元。由于李某2013年10月住院前已在大英县医保局新农合基金共计获赔新农合封顶住院医疗费用12万元，按照规定10月后产生的49.72万元住院费基本不再予以报销。根据遂宁城乡大病保险合同约定，承办公司中国人寿主动联系客户、迅速核查情况，及时向李某给付了大病医疗保险金25.06万元，医保实际报销比例达到60.05%。仍在治疗中的李某收到赔款后激动不已，再三向政府和公司表达了感谢之情。
乐山大病保险参保人张婆婆，于2013年5月份在成都华西医院诊断为胃癌，全年共住院13次，住院费用总计花费72万元，其中基本医保支付15万元，人保健康、平安养老两家大病保险承办公司按照报销政策共计赔付29万元，医保实际报销比例达到61.11%。现今张婆婆仍然在峨眉山市人民医院住院治疗，家属们对政府和承办公司十分感谢，并表示不会放弃对张婆婆的治疗。
乐山大病保险参保人丁某，2013年1月因重症急性胰腺炎入院，并出现腹腔感染等一系列并发症，2013年全年共住院6次，住院费用总计花费56万元，其中基本医保支付15万元，大病保险按照报销政策赔付27万元，医保实际报销比例达到75%。丁某及家人感慨：如果没有大病保险，家里将因病一贫如洗，目前丁某已痊愈返回工作岗位。
温馨提示
四川已承接大病保险保险机构服务电话
人保财险 95518中国人寿 95519人保健康 95591平安养老 95511转6中华联合 95585来源:《金融投资报》 http://jrtzb.com.cn/
22年，与中国资本市场一起成长；精准研判，权威解读，透彻分析 ；《金融投资报》助你财富增值！
邮发代码：61-146（周末证券） 61-102（限四川地区，全套）
四川订报热线：028-86968486
上海订报热线：11185
微信公众号：jrtzb028
新闻推荐
吉雪娇成绵乐高铁沿线城市首次组团参展本报讯（记者吉雪娇）记者3日从第44届成都市房地产交易会(2014秋季)新闻通气会上获悉，以“住成都,好安逸”为主题的本届房交会，将于10月1日－5日在成都世纪城新国际...
眉山新闻，新鲜有料。可以走尽是天涯，难以品尽是故乡。距离眉山再远也不是问题。世界很大，期待在此相遇。