【专访】最新职工医保改革让哪些人受益？清华专家详尽解答你的所有疑问

8月26日，《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》公布。《意见》中最受关注的三个改革是，普通门诊费用纳入医保报销范围，报销比例从50%起步；医保单位缴费部分不再计入个人账户，全部计入统筹基金；个人账户使用范围扩大至职工配偶、父母和子女的费用。

最新职工医保改革，什么样的群体会受益，又有哪些群体会受损？划入个人账户的钱会减少多少？提高门诊保障待遇，哪些新的病种和药品可以将被纳入医保范围？将个人账户扩至配偶、父母和子女费用，在使用上有哪些限制？如何看待医保的城乡差异和地区差异？这次改革的大背景是什么？新医改的方向又是什么？……

医保改革事关普通民众切身利益，但很多人并不清楚医保改革的细节、医保最新政策的具体适用情境和未来的方向、目标，为此，界面新闻围绕上述问题采访了长期在一线关注医保政策的清华大学医疗服务治理研究中心副主任妥宏武。

以下是全文：

界面新闻：中国的医保大致分为哪几块？这次医改调整的是哪块医保？

妥宏武：中国的医疗保险分为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险，其中城镇职工医疗保险覆盖机关事业单位职工、企业职工、灵活就业人员；城乡居民医疗保险是由原新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险整合以后形成的，覆盖城镇和农村居民。

城镇职工医疗保险设统筹账户和个人账户，个人账户由个人缴费和单位缴费划入的部分组成，统筹账户由单位缴费剩余部分组成。城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合，个人缴费和政府补贴均进入统筹账户，不设个人账户。此次医保门诊共济保障和个人账户改革只针对城镇职工医保，不涉及城乡居民医保。

界面新闻：职工医保为何要设两个账户？单位和个人应该按照什么基数和比例缴纳？是否强制性缴纳？各省份、地区是否不同？

妥宏武：中国城镇职工医疗保险制度建立于1998年，按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（[1998]44号），基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险基金设立统筹基金和个人账户。

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率为职工工资总额的6％左右，在职职工缴费率一般为本人工资收入的2％，退休职工不缴费。按照《劳动合同法》和《社会保险法》，用人单位为职工缴纳包括医疗保险在内的社会保险是法定义务，必须按时足额缴纳。未按时足额缴纳的，社保费征收机构可以责令其限期缴纳或者补足，逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以申请通过单位银行账户划拨，甚至可以申请法院扣押、查封、拍卖单位财产，以抵缴社会保险费。

用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，各统筹区可根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素调整划入比例。结合缴费基数与缴费比例，相当于在职职工按职工工资的4.2%（6%*70%）进入统筹账户，职工工资的3.8%（2%，个人缴费+ 6%*30%，单位缴费）进入个人账户，退休职工按当地社会平均工资（以下称社平工资）的一定比例划入。

职工医疗保险为县市级统筹，各地的缴费率不完全一致，但单位缴费率大多在6%左右，少数城市如北京、上海的单位缴费率要高于6%，个人缴费率一般为2%。缴费基数为职工个人工资，并按照60%~300%的区间进行调整：职工工资低于社平工资60%的，以社平工资60%为基数缴纳（最低缴费基数）；介于社平工资60%~300%的，以实际工资为基数缴纳，高于社平工资300%的，以社平工资的300%为基数缴纳（最高缴费基数）。统筹账户划分个人账户的比例，多按照年龄阶段进行区分，年龄越大、划入比例越高，退休职工的划入比例要高于在职职工。

以北京市为例：2020年度职工基本医疗保险费月缴费基数上、下限分别为29732元和5360元；在职工按本人上一年月平均工资作为缴费基数，缴费率为2%，用人单位按照全部职工缴费工资基数之和作为缴费基数，缴费率为8%，退休人员不缴费；单位缴费划入个人账户的比例根据年龄段进行调整，不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户，35~45岁为1%，45岁以上职工为2%，70岁以下的退休职工为本市职工月平均工资的4.3%，70周岁以上的退休人员为上一年本市职工月平均工资的4.8%。

界面新闻：这次改革后，划入个人账户的比例减少了，统筹部分增加了。有没有测算过，两块增减幅度分别为多少？

妥宏武：按照单位缴费的30%划入个人账户的比例，改革前相当于职工工资的4.2%（6%*70%）进入统筹账户，职工工资的3.8%（2%，个人缴费+ 6%*30%，单位缴费）进入个人账户。个人账户里个人缴费和单位缴费分别为2%和1.8%，接近1:1。实施改革后，原先由单位缴费划入个人账户的职工个人工资的1.8%（6%*30%）进入了统筹账户，相当于有接近50%的个人账户收入进入了统筹账户。2019年全国职工医保统筹基金(含生育保险)收入10005亿元，个人账户收入5840亿元，如果实施单位缴费不再划入个人账户，有接近2920亿的资金将从个人账户进入统筹账户。

当然，这只是简化的算法。各地在执行中缴费费率不一致，单位缴费划入个人账户的比例也会根据职工年龄进行调整，具体增减规模需要根据各地的缴费政策、参保人的年龄结构来测算。

界面新闻：个人账户的设计初衷旨在起到自律、控费的作用，因为个人自己会有“省着用”的意愿和动机，但现实中，是不是个人根本不会省，也没法省？

妥宏武：中国职工医疗保险制度在1994年开始的试点阶段就实行了社会统筹和个人账户相结合的方式，个人账户并由单位缴费的50%和个人缴费构成，统筹账户由个人缴费构成（见1994国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》。

个人缴费的目的在于改变公费医疗和劳动保险制度下医疗费用由国家、企业包揽，从而缺乏有效的制约机制而造成严重浪费的现象，适当加强个人责任。设立个人账户，并由个人账户支付部分医疗费用的目的在于增强职工的医疗费用意识，从个人需求端对医疗费用的增长进行制约。1994年试点时采取“通道式”的制度模式，医疗费用首先从个人医疗帐户支付；个人医疗帐户不足支付时，先由职工自付，自付超过本人年工资收入的5％以上部分，由社会统筹医疗基金中支付，但个人仍要负担一定比例。这种模式源于1984年开始进行的全国医改试点的 “两江”模式（江西九江和江苏镇江）。除“通道式”外，试点阶段海南采取了“板块式”的模式，即职工看病门诊费用全由患者自己用个人帐户或现金支付，只有住院时才能由社会统筹费用按一定比例给付，而且大病费用给付封顶。1998年国家医保制度改革采取了“板块式”的模式，并一直沿用至今。

改革之初，中国职工医保设立个人账户是想克服医疗保险第三方付费带来的道德风险，即医疗费用由医保经办机构支付，医疗服务市场中的供需双方（医疗机构和职工）均缺乏费用意识。在职工医保制度建立之后，确实起到了控制医疗费用增长的作用。随着医改的推进，医院开始实行承包责任制，经费包干、自主管理、自负盈亏，医生和医疗机构都开始逐利。第三方付费的道德风险重点由公费医疗和劳动保险时代的需求方个人缺乏费用意识转向了供给方的医疗机构通过增加非必要的服务量来获取医保费用，如多开药来获取药品加成费用。

同时，由于医疗服务市场中的供需双方存在信息不对称，即患者由于缺乏医疗保险知识，难以判断自身是否需要医疗服务，以及医疗服务的项目和数量。决定提供医疗服务项目、数量和质量的是掌握专门知识的医疗服务提供者。在个人账户的使用中，无论是用于住院的起付线以下、封顶线以上、自付部分，还是用于门诊，职工个人均无法决定服务项目及数量。在这种情况下，由医保部门使用这部分资金与医疗机构进行谈判，并配合支付方式改革与专业的监督，一方面可以部分避免职工个人与医疗机构由于信息不对称产生的不平等，另一方面也可以借助集体谈判的规模效应，降低职工的医疗费用。

界面新闻：此次改革还有个亮点，就是将门诊费用纳入报销范围。提高门诊保障待遇，有什么意义？

妥宏武：这次改革将职工的门诊费用纳入医保报销范围，实际上是使用原来划入个人账户的单位缴费建立了门诊统筹，提高门诊待遇。因为划入个人账户的资金减少，医保部门配套的改革措施应该还有调整住院的起付线、封顶线、自付比例，这些都将进一步降低职工的医疗负担。

改革前大部分地区的职工医保门诊服务均由个人账户支付，部分地区实施了门诊起付线以上部分定额包干的报销政策，例如北京市职工的医保门诊设置了1800元/年的免赔额，超过1800的部分按二三级医院70%、三级医院90%的比例报销，最高赔付2万。改革后普通门诊统筹支付比例从50%起步，并将科学测算起付标准和最高限额。

以往将医疗服务分割为住院和门诊，分别由统筹账户和个人账户支付，忽略了医疗服务的连续性和一体化。此次改革特别提到门诊统筹要做好与住院支付政策的衔接。在国家医保局推广住院服务按照疾病诊断相关组付费（DRGs）的背景下，如果门诊服务仍然由个人账户和个人自付，会使医疗机构将住院支付方式改革的压力转移到门诊，必然会造成个人医疗负担的上升。建立门诊统筹制度以后，门诊服务和住院服务均由统筹基金支付，有利于建立以参保者健康为中心的价值支付模式，推动医疗服务机构由疾病治疗转向以人民健康为中心的医疗服务模式。

界面新闻：《意见稿》指出，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。具体有哪些病？高血压？糖尿病？还有哪些？

妥宏武：根据《意见稿》，这实际上是一个渐进式的改革方式，门诊统筹先从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，然后再过渡到所有常见病、多发病。高血压、糖尿病属于需要长期服药的慢性病。纳入统筹基金支付以后，职工个人只需要承担医疗费用的50%，而且还可以用个人账户的余额支付。

除了高血压、糖尿病外，还有一些术后抗排异治疗、恶性肿瘤的放疗、化疗，尿毒症患者的透析治疗等疾病达不到住院标准的，只能在门诊治疗，并由个人承担费用。这些疾病今后纳入统筹基金支付以后，将大大减轻患者的负担。

从地方实践看，各地纳入社会统筹基金支付的门诊病种都突破了高血压、糖尿病的范围。例如广州市将纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的门诊特定病种分为一类门诊特定病种、二类门诊特定病种，一类门诊特定病种有27种，二类门诊特定病种有31种。柳州市职工基本医疗保险门诊慢性病有21种。

界面新闻：《意见稿》列举了“负面清单”，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。能否具体谈谈？现行在个人账户的使用上各地存在差异，未来是否会统一化、标准化？医保的管理层级是否会上调？

妥宏武：个人账户的性质依然是医保基金，只能支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。个人账户的支付范围将按照国家医保局在2019年建立的医疗保障待遇清单规定的国家基本医疗保险药品目录和《基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围》及相应标准执行，各地出台的与清单不相符的政策措施，由省级人民政府负总责，政策出台部门具体牵头，原则上在3年内完成清理规范，并同国家政策衔接。

此次改革将家庭共济列入个人账户使用范围，可为家庭成员支付医疗费用和缴纳城乡居民医疗保险费用，但明确不得用于非医疗保障范围的支出。在部分地区，职工医保个人账户可为自己和家人购买商业健康险，可以用于个人及家属的体检、预防与疫苗。伴随着长期照护保险的逐步试点，还存在个人账户能否用于长期照护保险缴费的问题。这些是否在个人账户使用范围内还有待明确。

关于医保的管理层级，按照中共中央 国务院2020年2月25日印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。今后的医保统筹会以地市级统筹为主，经办管理仍然以县市为主，但会探索地市级以下垂直管理。尽管实行分级管理，但国家医疗保障局待遇清单制的建立使得医疗保障基本政策的制定、调整和发布权限统一上收到国务院医疗保障行政部门与相关部门，各省仅可在国家规定范围内制定具体筹资及待遇政策，各统筹区负责制定细则和组织落实，医疗保障发展进入规范管理阶段。

界面新闻：个人门诊实行家庭共济保障，在适用范围上有没有限制？比如如果子女在北京缴纳职工医保，但父母是城乡医保，这种情形下，父母可以用子女的个人账户支付医疗相关费用吗？以及，是否可以跨省使用？

妥宏武：个人门诊实行家庭共济保障目前尚无全国统一的实施细则。家庭共济是否能跨统筹区、跨省使用取决于不同统筹区、各省之间是否能实现医保经办信息的互联互通。

浙江省建立了职工医保个人账户家庭共济制度，规定实行个人账户家庭共济的近亲属为浙江省基本医疗保险参保人员。参保人员与其近亲属在同一统筹区参保的，参保人员可向所在统筹区医疗保险经办机构申请为其近亲属绑定社会保障卡。参保人员与其近亲属不在同一统筹区参保的，或者所在统筹区暂不具备绑定条件的，参保人员可持相关费用和身份凭证向所在统筹区医疗保险经办机构办理费用核销业务。

此次改革同时提出按照全国统一的医保信息平台建设要求加快推进信息化建设，探索门诊异地就医结算实现路径。相信全国统一的医保信息平台建成以后和门诊异地就医结算实现以后，个人账户跨省家庭共济面临的信息系统障碍也将解除。

界面新闻：对退休人员来说，个人账户会如何调整？跟现在相比有哪些变化？

妥宏武：对于退休人员来说，以前是个人账户由统筹基金以当地职工平均工资为基数，按一定比例划入，改革以后由统筹基金按所在地区改革当时基本养老金2%左右定额划入，今后不再调整。所在地区基本养老金指职工养老金的平均水平，一般仅占当地职工平均工资的40%~60%。改革前各地统筹基金划入退休人员个人账户的比例通常也高于2%。无论从划入基数还是划入比例看，退休人员的个人账户均会大幅减少。

尽管从个人账户资金看，退休人员受到了损失，可从享受待遇看，退休人员获得的医疗保障水平得到了大幅提高。由于退休人员患病率较高，很多需要长期服药或者需要康复治疗，以往个人账户的资金不足于支付门诊费用。此次改革将普通门诊纳入统筹基金支付，并提出待遇支付可适当向退休人员倾斜，在职职工的个人账户可用于支付父母的医疗费用支付，这些都提高了退休人员的医疗保障水平。

界面新闻：目前有哪些省份已经在试点最新改革的相关内容了吗？如果有，能否讲一下迄今为止试点的情形？

妥宏武：关于此次改革，单位缴费不再划入个人账户尚无地区试点推行，但多个地方已经实施职工医保门诊慢特病纳入统筹基金支付、个人账户用于家庭共济的改革措施。

例如：广东省在2008年开始实施城镇基本医疗保险普通门诊医疗统筹，并在2009年在全省推广。广东省门诊保障主要有两个方面：一是门诊特定病种纳入报销范围，病种覆盖恶性肿瘤、尿毒症等重特大疾病，糖尿病、高血压等慢性病，广东地区发病率较高的地中海贫血，血友病等儿童遗传性疾病，白内障手术等老人高发疾病以及艾滋病、H7N9等感染性疾病的28个病种。二是开展普通门诊统筹。实行普通门诊统筹基层首诊，明确要求普通门诊统筹定点在基层医疗卫生机构，并将家庭医生提供的基本医疗服务纳入医保范围。截止到2019年，广东省各市普遍建立起普通门诊统筹制度，报销比例在50%左右。

北京市自2001年起，将恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药3种特殊病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。2010年，将门诊特殊病种扩充至7种，2013年，又继续扩充至9种，2018年增加为11种，分别是肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、肾移植术后抗排异治疗、肝移植术后抗排异治疗、肝肾联合移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、多发性硬化”、“黄斑变性眼内注射治疗”。

从实施效果看，各地试点实行的门诊慢性病特病纳入统筹基金报销范围、普通门诊统筹大大减轻了职工和居民的就医负担，医保有传统的“保大病、保住院”转向“门诊与住院保障”兼顾的全面保障模式。

界面新闻：有人担心，医保之所以改革，很大一个原因是，统筹账户的钱不够用了，所以只能动存量。能否介绍下医保资金的运转情况？未来统筹账户的资金增加，对资金的使用效率、管理等，会提出什么新的要求？

妥宏武：根据《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，2019年，职工医保统筹基金(含生育保险)收入10005亿元，比上年增长10.9%；统筹基金(含生育保险)支出7939亿元，比上年增长9.4%；统筹基金(含生育保险)当期结存2066亿元，累计结存(含生育保险)14128亿元。

从数据可以看出三点：一是职工医保统筹基金收入增长率高于支出增长率；二是统筹基金当期有结余，即收入大于支出；三统筹基金累计结余可支付月数（12*累计结余/当年基金支出）超过21个月。这些都说明职工医保基金统筹账户的基金可持续性较高，不存在统筹账户钱不够的问题。

尽管缺少各省职工医保统筹基金的收支数据，但从《中国劳动统计年鉴2019》公布的2018年各省职工医保基金收支情况看，各省的基金当期均有结余，收入大于支出，基金累计结余可支付月数均大于9个月，统筹基金均有累计结余。这说明各省职工基本医保基金及统筹账户的持续性较好，短期内不会出现支出困难。此外，医疗保险基金实行“以收定支、当期平衡、略有结余”的运行模式，医保部门根据医保基金的收入预算确定统筹区的医疗保险基金支出预算，出现基金亏损的可能性较小。

单位缴费不再划入个人账户以后，统筹账户的资金增多，功能也由覆盖住院转向覆盖门诊、住院的全面保障。门诊费用和住院费用存在紧密的联系，传统的按项目付费也不利于控制医疗费用增长。改革实施后，医疗保障部门需要制定住院与门诊支付方式的协同改革措施，在住院服务推行按疾病诊断相关组付费（DRGs），在门诊服务推行医疗门诊慢性病、特病为主的普通门诊统筹。同时，与卫健部门合作打通医疗机构住院与门诊信息系统，并结合医联体的建设探索按人头预算+绩效考核的付费方式改革。

界面新闻：未来医保改革的方向是什么？对普通人来说，有没有必要配备补充商业保险？

妥宏武：2020年3月5日中共中央、国务院发布并实施的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出中国医疗保障改革发展目标为：到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。商业健康保险是基本医疗保险的重要补充。基本医疗保险遵循适度保障的原则，保障参保者的基本医疗服务，而商业健康险则针对基本医疗保险报销范围外的医疗费用、就医过程中照护等非医疗费用、个性化服务需求提供保障。商业健康保险也是中国多层次医疗保障体系的重要成员。2014年，国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号）提出扩大健康保险产品供给，丰富健康保险服务，使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。购买商业健康保险还能享受税收优惠，允许在当年按一定限额予以税前扣除。个人可根据自身情况与医保政策实施细则，选择合适的商业健康保险作为基本医保的补充。

针对《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，公众可在9月6日前提出意见。

邮箱：dybzszqyj@nhsa.gov.cn

通信地址：北京市西城区月坛北小街2号-9，国家医疗保障局

邮编：100830

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