沂水：医保大数据应用赋能基金监管
□临报融媒记者 孔令华
通讯员 潘金秋 王松兴
医保基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”，也是医疗保障制度赖以存在和发展的物质基础。近期，单县卫生室“脑中风”骗保事件受到社会高度关注，同时也反映出骗保行为依然存在，骗保现象面广链长，基金监管依然任重道远。通过剖析“脑中风”骗保案件，必须深刻认识到，基金监管工作不仅需要依靠医保部门扎紧监督制度的笼子，还要借助各类信息技术手段，创新监管方式，堵塞监管漏洞，杜绝“跑冒滴漏”现象的发生。
沂水县医保局在传统监管方式的基础上，以“互联网+监管”为切入点，创新医保大数据应用，精准定位就医人群，在医保、卫健、财政、大数据等部门的大力协作下，开发出“一票两码+人脸识别”新应用。
“一票两码+人脸识别”是“互联网+医保”发展的新要求，“一票”即医疗电子票据；“两码”即医保电子凭证和居民电子健康卡。这种创新应用打造了医院无现金结算、无纸质报销、无纸质发票的新模式，有效解决了群众就医“一院一卡、重复发卡、互不通用”的堵点难点问题。在这种新模式下，医保医护师指导参保患者使用医保电子凭证、电子健康码以及人脸识别进行看病登记、就诊、结算，参保患者在一个手机界面就可以完成挂号、就诊、结算等一系列流程，老年人等特殊人群还可以通过人脸识别进行就诊。目前，这种智慧医保创新模式已应用于沂水县21家基层定点医疗机构及500余家村级卫生室。
“一票两码+人脸识别”不仅优化并再造了就医流程，更深层次的意义在于通过验证参保人员身份加强就诊监管力度。以往参保人员就诊只需录入身份证号码，这种操作给冒名顶替、欺诈骗保等行为留下了隐患，而“一票两码+人脸识别”就诊新模式上线后，以“实名制”的方式，在就诊源头上进行身份认证，从根本上杜绝了欺诈骗保的行为。同时，参保人员只需要扫描二维码或对准摄像头进行人脸识别，就能直接完成就医结算流程，既方便了参保群众就医，又提高了基层定点医疗机构的工作效率。
“一票两码+人脸识别”实现了资源整合、惠民便医、数据共享等成效，初步形成了智慧医保工作新局面，有效解决了参保人员身份认证难以监管的问题。目前，全县累计采集个人信息23万余条，完成医疗诊断人次37万余人次，60岁以上老年人人脸数据采集率达到57.94%，门诊病人人脸识别就诊率达到5.16%以上，“一票两码”就诊使用率达到29.58%。
下一步，沂水县医保局将进一步加大“一票两码+人脸识别”宣传推广力度，在方便参保人员就诊结算的同时，强化实名认证，筑牢医保基金智慧监管的“防火墙”。
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