精准诊疗，让患者搭乘健康“早班车” 山东大学第二医院呼吸内科肺部疾病精准诊疗专科发展纪实
□张瑞雪张凯娣张静王凯
２０１８年１２月，山东省卫生健康委员会发布省级临床精品特色专科名单，山东大学第二医院肺部疾病精准诊疗上榜，成为省内该专业领域唯一一家省级临床精品特色专科。
多年来，山东大学第二医院肺部疾病精准诊疗紧紧围绕专科发展前沿，以呼吸疾病精准诊断特色检验技术、特色诊疗门诊及精准护理为基础，五个特色亚专科（呼吸内镜、呼吸危重症、肺癌早期诊疗、感染性疾病及间质性肺疾病）为支撑，注重医、教、研三位一体同步发展，在早期肺癌的精准诊断与精准化治疗方面大胆尝试，持续创新，以先进的理念与技术，探索出一条基于个体基因检测的肺癌差异化治疗道路，让患者搭上治疗“早班车”，为人类对抗疾病、战胜病魔作出重要贡献。
早诊早治
特色检验技术筑牢健康防线
“早期肺癌的精准诊断和精准化治疗对于提高肺癌患者的生存率意义重大！”据山东大学第二医院呼吸内科主任王伟介绍，肺癌是严重威胁人类生命健康的恶性肿瘤，目前已成为全球发病率、死亡率最高的癌症，具有发病率高、发病机制复杂、早期难以发现、治疗效果不佳等特点。近年来，肺癌的治疗虽然有所发展，但晚期肺癌的五年生存率仍不足４．２％。
推行肺癌早期筛查，将治疗视角前移。２００９年王伟赴加拿大多伦多大学中央医院访学，当地对癌症的早诊早治思路引起他的深思：我国肺癌治疗现状不但与缺乏筛查有关，更与缺乏肺结节的早期鉴别与诊断有关。
回国后，王伟开始推行肺癌早期筛查项目，先后引进奥林巴斯电子支气管镜、超声支气管镜（ＥＢＵＳ）、虚拟导航小探头等设备，并率先在省内开展经虚拟导航、支气管超声下经引导鞘管肺穿刺活检术。
新技术的应用，让早癌患者获得新生。２０１６年７月，身体无任何不适症状的王女士辗转多家医院，到山东大学第二医院呼吸内科肺部肿瘤早期诊疗中心要求进行内镜检查。原来两个月前，王女士在单位组织的一次查体中发现左肺有一个１．０ｃｍ左右的阴影，医生告知可能是恶性肿瘤，但由于阴影位置深，传统组织病理学手段匮乏，无法确诊，导致她身心俱疲，徘徊在崩溃的边缘。
王伟仔细研究王女士胸部ＣＴ影像后，与团队一起凭借高超的专业技术与默契的团队合作，成功实施经虚拟导航、支气管超声下经引导鞘管肺穿刺活检术，为患者取得病灶部位的活检组织及细胞，确诊为早期肺腺癌，且术中患者耐受性好、无明显出血，术后无明显不适。随后，王女士接受部分肺叶切除治疗，很快康复出院。
“早诊早治是防止病情恶化、提高肺癌总体治疗效果的一条重要途径。”据王伟介绍，如果病人能够在肺癌早期尽早确诊、及时手术，治疗效果会得到极大保障，延长患者生存期，五年存活率也将有所提高。
“咳嗽、消瘦、低烧、痰中带血等情况的出现都有可能是肺癌的早期征兆，一定要尽早到医院接受详细检查。”王伟提醒。２０１７年，山东沂水的杨先生因咳嗽、痰中带血两个多月到当地医院就医检查，胸部ＣＴ显示其左肺上叶异常密度灶，在当地医院接受抗感染、止血等治疗，效果不佳，转入山东大学第二医院呼吸内科。在接受电子支气管镜及超声引导下肺活检术、经气管透壁肺活检术及刷检等检查后，杨先生被早期诊断为肺鳞癌。经过手术治疗，杨先生顺利康复出院。后期随访得知，目前杨先生肿瘤控制良好，无复发，且生活质量得到极大改善。
二次活检
尽早发现耐药，让精准治疗不脱靶
明确靶点是肺癌基于个体基因检测结果、差异化精准治疗的基础。患者确诊后，医生根据基因检测结果——是否有基因突变、突变点位置等对患者个人情况进行综合评估，以选择最佳治疗方案，而非仅依靠传统影像学资料实施经验性手术或放化疗。
“精准用药”开展化疗药物相关基因检测。王伟表示，化疗药物相关基因检测可以为患者的最佳治疗方案提供科学依据，减少试错成本，从而最大限度优化药物治疗效果，降低药物不良反应发生率。变“千人一药”为“一人一药”。基因检测在临床个体化治疗中发挥着重要作用，对评估化疗疗效、密切监测及防治不良反应并调整药物和剂量具有重要意义。
二次活检，靶点再锁定，确保精准治疗不脱靶。据王伟介绍，基因检测可以帮助医生基于基因检测结果选择潜在的靶向治疗药物，依据分子分型指导靶向治疗。但是，靶向治疗需要有明确的靶点，而靶向药物在使用过程中不可避免地会出现原发和继发耐药，这成为靶向治疗在临床上的最大局限。
面对这一困境，山东大学第二医院呼吸内科积极探寻解决方案，引进国际先进理念，提出根据病灶的影像学变化，借助虚拟导航技术、支气管超声下经引导鞘管引导的肺活检术及ＥＢＵＳ－ＴＢＮＡ等技术，根据治疗情况进行二次活检，以尽早发现是否出现耐药，及时更换治疗方法，让治疗延续，为患者节省不必要的医疗费用开支。
“事实上，这种治疗理念更倡导的是病人与医疗团队的密切信息沟通与合作。”王伟坦言，靶向药物是否耐药因人而异，确切的产生耐药时间，目前尚不明确，治疗过程中很大程度上需要依靠医患双方的互相信任与及时沟通。“在治疗中，如果肿瘤不再变小，就要考虑是否产生耐药、是否进行二次活检，这需要医患双方的共同努力。”医护团队的专业水平与患者的依从性是开展二次活检、实施精准诊疗的关键环节。
专业引领
让新理念、新技术惠及更多患者
据了解，中国每年肺癌发病率已超过８０万，传统诊疗手段面临着巨大挑战。以早期的筛查、晚期病人的基因检测和免疫治疗标志物筛选的肺癌精准诊疗将成为未来人类抗击肿瘤的重中之重。
打造专业团队，为患者健康保驾护航。山东大学第二医院呼吸内科是目前国内不多由专职人才组成的肺部疾病诊疗队伍。配有专职呼吸ＩＣＵ医师２人，专职内镜医师及护士各１人，现场细胞学技师１人，肺癌筛查及慢病管理门诊医师１人，所有医师均具有硕士及以上学位。团队体系、人员架构处于国内领先水平，为肺部疾病精准诊疗提供专业化指导。
重视跨学科联合，博采众家之长。呼吸内科牵头成立肺部肿瘤精准诊疗中心。与肿瘤科、胸外科、病理科、影像科、检验科等多学科专家协作，根据不同患者的临床分期、病理类型、分子类型、临床特点及身体状况等制订合理的个体化的诊疗方案和最佳优化治疗流程，同时针对临床疑难病例、罕见病例的诊治共同讨论，有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等精准化治疗手段，以达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。
推广先进理念、技术，让更多患者受益。肺癌精准治疗，关键在早！新的支气管镜技术支持下的早期诊断、早期治疗改变传统以症状确定病症的结果，将肺癌的诊断提前到原位癌或Ｉ期阶段，极大地提升了治疗效果；基因检测、二次活检理念，让耐药的尽早发现有据可循，使肺癌治疗告别凭经验判断阶段，进入通过证据实施精准治疗的新阶段。山东大学第二医院呼吸内科经过多年探索积累了大量实战经验，并主动通过举办培训班、开展学术会等各种途径进行推广分享，“我们的目标就是让更多医生了解、接受，让更多患者受益。”王伟说。
科室简介
山东大学第二医院呼吸内科是集医疗、教学、科研为一体的综合性专业科室。科室学科结构和人才梯队完善，坚持将前沿理论和设备用于临床，在呼吸内镜和腔镜技术方面开展了大量卓有成效的工作，先后开展了运动心肺功能检查、支气管舒张试验、电子支气管镜、超声支气管镜（ＥＢＵＳ）技术、经虚拟导航支气管超声下经引导鞘管肺活检术（ＶＢＮ－ＥＢＵＳ－ＧＳ－ＴＢＬＢ）、内科胸腔镜技术等诊疗技术。在早期肺癌的诊断、呼吸内镜腔镜技术、呼吸危重症、肺部肿瘤、肺部感染性疾病、胸膜疾病、间质性肺病等呼吸系统疾病的诊疗方面积累了丰富的临床经验，其中呼吸内镜、腔镜技术、呼吸危重病方面开展了大量卓有成效的工作，开创了呼吸病学领域诊疗和研究的新局面，居于省内先进、国内外知名水平。
科室与多伦多大学中央医院、北京协和医院、上海中山医院、上海长海医院等国内外知名医院建立了长期稳定的合作关系，２０１５年起，每年举办呼吸内镜诊疗技术新进学习班暨呼吸危重症高峰论坛，并于２０１７年组织成立山东省医师协会诊断学分会，大大提高了呼吸系统疾病的诊断学水平。
科室先后承担国家级、省部及厅局级等课题二十余项，目前科研经费１００余万元，获省教育厅二、三等奖各一项；发表学术论文（包含ＳＣＩ收录多篇）六十余篇，主编著作三部，副主编及参编著作十余部。
学科带头人简介
王伟，男，主任医师，博士生导师，山东大学第二医院呼吸内科主任。从事呼吸系统疾病临床、教学和科研工作３０年，主要致力于呼吸内镜腔镜技术、肺部肿瘤、哮喘和慢阻肺、呼吸危重病等呼吸系统疾病的研究诊疗工作，２００９年赴加拿大多伦多大学中央医院作访问学者，学习和交流呼吸危重病、内镜腔镜技术和科研方法，研究呼吸衰竭及内镜腔镜技术。
王伟目前担任山东省医师协会诊断学分会主任委员，山东省医学会呼吸专业委员会副主任委员，山东省医学会变态反应专业委员会副主任委员，山东省医师协会内科学分会副主任委员，山东省医师协会呼吸专业委员会副主任委员。山东大学第二医院学术委员会副主任委员，山东大学第二医院中青年专业技术拔尖人才。
现承担国家自然基金、山东省科技厅、山东省卫健委、山东省中医药管理局科研课题七项。获省级科技成果二、三等奖各一项。发表学术论文五十余篇，主编专著四部，副主编专著五部，参编专著八部，副主编教材一部。
王伟在门诊为患者解释病情
医护支气管镜团队在作检查
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