多管齐下缓解群众看病难 ——临夏回族自治州康乐县“3325”模式下的医改实践
特约记者 苏逢春 通讯员 肖赤涛
核心
2014年4月,康乐县被国务院医改领导小组确定为全国第二批县级公立医院改革试点县。县委、县政府高度重视，把抓好公立医院改革作为重大民生工程，根据《甘肃省人民政府办公厅关于推进县级公立医院综合改革试点工作的实施意见》和甘肃省卫生计生委相关配套文件要求，通过认真落实“3325”医改方案，县级公立医院改革工作取得了明显成效，医疗卫生基础设施进一步完善、“以药补医”得以破除、财政补偿机制建立健全、新的医院管理机制和运行机制进一步完善，群众看病难等问题得到有效缓解。
康乐县在县级公立医院改革中，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，因地制宜制定了“3325”（即“三制”、“三改”、“两特色”和“五化”） 工作方案。“三制”，即理顺医院管理体制，落实补偿机制，创新内部运行机制；“三改”，即聚焦岗位管理改革、绩效考核管理改革和薪酬制度改革；“两特色”，即突出中医特色和微创外科特色；“五化”，即实现服务人文化、诊疗路径化、薪酬绩效化、管理精细化、医院数字化。同时，出台了《康乐县县级公立医院综合改革方案》，县医院全面进行了支付方式改革、管理运作机制改革、岗位绩效管理、国家基本药物制度及零差率销售、数字化医院创建、医疗服务价格调整、补偿机制改革、临床路径管理、后勤服务外包、平安医院创建等改革措施，逐步实现了县级公立医院改革阶段性目标。
建机制强保障 实现医、患、管共赢
为保障县级公立医院规范运行，康乐县成立了由政府县长任组长，政府分管副县长为副组长，卫生、发改、人社、财政等相关部门负责人为成员的康乐县公立医院改革领导小组，在县卫生局下设办公室。同时在县人民医院成立了公立医院内部执行办公室，逐步健全了院务会、院长办公会和职工代表会议等组织机构，完善了决策、执行、监督办法、“三重一大”议事规则、院务公开等管理制度，以院务会为代表的决策层、以院长和科室负责人为代表的执行层、以院委监督委员会为监督层的监管机制逐步建立。
自2012年6月，康乐县人民医院执行药品零差率销售，由此减少的收入由县级财政补偿，财政累计补偿资金1067.23万元，2012年补偿128.74万元，2013年补偿399.64万元，2014年补偿538.85万元。依据《甘肃省县级公立医院取消药品加成经费补偿办法（试行）》补偿政策，县上从2015年1月1日起，将县医院正式职工和离退休人员的工资由财政全额供给。推进了医药分开，改革以药补医机制，实现了公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道变为服务收费和政府补助两个渠道。
深入推进以新农合基于疾病分组按定额付费支付方式改革。从2013年11月起，在全县范围内推进了新型农村合作医疗住院基于疾病分组按定额付费改革。结合国际疾病分类法（ICD-10），把相互联系又略有差别的病种基于病情、关键诊疗技术、医疗资源的消耗强度等特征进行归类分组，将病种进行诊断组合(诊断相关组)。新农合住院疾病种类被确定为县级70个疾病诊断组、乡级21组，同组疾病住院费用实行“疾病诊断分组定额付费”。实现了支付方式改革全病种、全机构覆盖的改革要求。在推进县级公立医院改革中，继续深化新农合支付方式改革，对疾病分组定额标准进行科学测算、调整，对14种疾病分组的价格进行动态调整，2014年县医院住院次均费用2394元（全省平均住院平均费用4622元），次均费用较改革前2012年下降209.72元，有效控制医药费用不合理增长。支付方式改革与公立医院改革的有限衔接，充分发挥支付方式改革对调整医药费用结构中的重要作用，合理减少药品、耗材使用，适当提高医疗技术劳务收入，把支付方式改革与推行临床路径管理、分级诊疗实施、标准化诊疗、大病补偿管理密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标，实现了“医、患、管”三方共赢。
优化服务突出绩效 提升医院运行效率
康乐县全面推行完善岗位绩效工资制，实行院、科两级管理，制定具体的岗位工资，一岗一薪，岗随薪变，绩效工资注重向临床一线、高风险岗位、技术骨干倾斜，合理拉开工资收入差距，充分调动医务人员工作积极性。建立以工作量、成本耗用控制与结余效益分配为导向，按医、技、护分职系进行核算，以工作量计酬为主，综合考虑不同岗位的责任、技术难度、劳动复杂程度、成本控制、承担风险、群众满意度的不同等情况，拉开医务人员的分配档次，体现多劳多得、优绩优酬，提高了临床一线护士和医师工资待遇水平。自2014年8月1日试点实施以来，医院实现了三项转变：一是强化了医院的全成本核算管理，医院的运行成本得到了有效控制，为医院的可持续发展积累了资金；二是消弱了身份界限，正式职工与临聘人员的收入差距不断缩小，多劳多得，充分调动了各级、各类医务人员的积极性；三是患者满意度明显改善。在岗位绩效考核时，兼顾质量与数量，不与收入直接挂钩，杜绝了“大处方、滥检查”。在全院医务人员中开展人文医学职业技能培训，在医疗服务中倡导敬畏生命、精益求精、患者利益至上的当代医疗卫生职业精神，“生、冷、硬、推”有了很大程度的改善，全院的整体服务功能得到了激发。同时，将医院的保洁、保安等推向市场，推进了医院后勤服务外包，减轻了医院的管理运行成本，提高了医院的后勤综合保障能力。
同时，县医院积极开展价格调整测算工作，价格调整做到了“四同步”，即提高医疗服务价格与取消药品加成同步；与降低部分检查检验项目价格同步；与调整医保支付政策改革、医保支付方式和提高医保支付水平同步。一是降低了大型医疗设备和检查费用，降低了56项检查、检验费用，初步测算，年度将为患者节约196万元医疗开支。二是提高了体现技术劳务价值的医疗服务价格。县医院现行的价格标准为省级医院65%的标准，依据《价格调整意见》，分别按照8%，10%比例完成价格调整，调整医疗服务价格后增加医疗收入152.80万余元。由此，医院年度减少收入43万元,药品零差率减少的收入尚不能通过服务价格调整得到有效补偿。
推进信息化建设，提高服务水平。创建了以门诊工作站信息系统、住院信息系统、辅助检查信息系统为主要支撑的数字化医院，发展面向农村基层和三级医院的远程诊疗系统，逐步实现远程会诊、远程（病理）诊断和远程教育等，不断创建数字化医院。同时，推行的临床路径管理，管理病种达40种，并将临床路径编程到医院的HIS系统中，实行联网统一管理，有力促进了医院信息化建设整体水平，进一步规范了医务人员诊疗行为和管理，提高了服务质量。
完善服务机制，优化医疗服务。一是推广优质护理服务。开展“优质护理服务示范工程”，强化基础护理，推广专科护理，将医疗护理与生活照料有机结合。优质护理服务覆盖75%以上的病房；二是深入开展“三好一满意”活动。全面开展“服务好、质量好、医德好，群众满意”活动。三是拓展便民服务措施，优化医疗机构门急诊环境和流程，开设费用查询系统、无假日医院、转诊预约、费用一站式报销，送医疗下乡等活动；四是全面推进二十二项核心制度，不断提高服务质量和效率。开展医生多点执业和分级诊疗，指导基层开展工作。
加强县级医院重点专科建设，发挥重点专科在县级医院整体服务能力提升方面的示范引领作为。2015年，在康乐县人民医院作为县级医院重点专科建设单位，确定重症医学科（ICU）和新生儿重症监护病房为重点专科建设目标，通过设备配备、专科人才培养及信息化建设等，按照《甘肃省县级医院重症医学科建设标准》《甘肃省县级医院新生儿重症监护病房建设标准》，县政府制定了《康乐县重点专科建设实施方案》，正在按照建设方案，推进两个重点专科建设任务。
阶段性成效显著改革仍需深化
自2012年康乐县人民医院推行县级公立医院改革以来，患者享受到改革带来的实惠。一是实行药品零差率销售，减轻了患者15%的药品费用支出；二是县级医疗推行临床路径管理、重点学科建设、岗位绩效管理、优质护理示范工程等一系列的改革，把85%的病患留在县域内诊疗，解决了群众“看病难”问题；三是通过推行覆盖全病种、全机构的支付方式改革，控制了医疗费用不合理增长，解决了群众“看病贵”问题。
医院业务量逐年增长。2014年，康乐县人民医院完成诊疗16.5万人次。其中，住院2.05万人次，较上年增长59%，业务收入较上年增长15%；临床用药有所减少，药占比由2013年的48.57%下降至2014年的48.2%。
群众就医负担基本稳定。2014年，康乐县医院门诊患者次均费用为132.8元，较2013年上升17.3%；住院患者次均费用2394元，较2013年的2526元，下降5.2%；出院者平均住院天数由2013年的7.2天降到7天，下降2.9%。患者住院自负比例由2013年的32%下降至30.2%，群众住院费用报销基本保持稳定。
财政投入逐年增加。2011—2014年县财政投入分别为603万元、990.92万元、1152.92万元、1683.14万元，年均增长率为45%，年均增加投入360万元，这是推进县级公立医院改革最根本的保障之一。
医务人员收入有所增加。康乐县人民医院以绩效考核管理为切入点，深化分配制度改革，推行医院成本核算和精细化管理，调动了广大员工参与医院改革的积极性，医院职工的收入水平高于事业单位职工的平均水平。
该院负责人表示，医改虽然取得了阶段性成效，但进一步深化改革仍然任务艰巨。
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康乐县人民医院始建于1947年8月，是一所集医疗、教学、科研、康复为一体的综合性、非营利性“二级甲等”医院。于2013年9月底整体搬迁至城东新医院。医院占地面积39.42亩，总投资7131.42万元，总建筑面积23587.18平方米。医院现有正式职工229人，其中卫生专业技术人员200人，专业技术人员中副高职称14人，中级职称54人，初级人员132人；行政管理人员13人，工勤人员16人。内设内科、普外科、骨科、妇产科、儿科、中医科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、风湿骨病专科等26个临床医技科室。设置床位472张，批复设置床位300张。其中中医病床50张，扶贫济困病床40张。
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