缜密临床思维这样炼成 聊城市第四人民医院疑难病例讨论制度探析
两个小时的疑难病例讨论，思想的火花在碰撞中不断迸发，枯燥的精神疾病诊疗标准变得立体生动——听过聊城市第四人民医院疑难病例讨论会的人，都会有这样的感受。
3月4日下午，医院疑难病例讨论会如期开始，当天进行病例分享的是医院心身疾病病房的副主任吕哲，他与大家探讨的是一位22岁的女性精神疾病患者小花（化名）出现尿失禁的原因，41名医师参与了讨论。像这样的疑难病例讨论会，在聊城市第四人民医院已经持续了一年多时间，既明确了患者下一步的治疗方向，也可以帮助年轻医师养成缜密临床思维，为提升医院综合实力打下基础。
寻求最佳诊疗方案
3年前，小花怀孕时因妊娠反应的诊治效果不佳，出现了抑郁情绪，医师诊断为抑郁症，给予治疗。2年前，她受刺激后又出现抑郁的情况，同时还有双下肢乏力等症状。小花病情时轻时重，稳定期未超过6个月，3个月前因受惊吓再次出现情绪低落等症状，住院好转后出院。最近小花出现了无诱因的尿失禁，悲观情绪加重，再度入院治疗。
本次讨论的重点是为何小花会出现尿失禁，吕哲介绍病情后，大家开始提问：“有没有家族病史？”“一直规律服药吗？”随后，小花和妈妈被请到会议室，主持此次讨论会的副院长王克勤询问了与病情相关的问题，小花和妈妈回忆起过往，声音哽咽，流下了眼泪。在王克勤的鼓励下，小花说出了内心的想法。小花返回病房后，小花的妈妈又讲述了自己最近观察到的情况，王克勤建议小花妈妈带小花每天运动一小时，并鼓励小花妈妈面对现实，寻求外部的帮助，彻底消除小花发病的诱因。
随后，王克勤组织大家进行讨论，精神科三病区主任、主任医师张月英认为，小花的病症是抑郁症伴分离症状。张月英从事精神疾病诊疗30余年，经验丰富，她还分享了自己的临床思维，即自己是如何给出这个诊断的。随后，有的医生分析小花具有边缘性人格障碍基础。来自各精神科，神经科各病区的主任、副主任及业务骨干们也纷纷发言，最终王克勤根据相关诊疗标准及案例症状表现，给出诊断意见及合理化治疗建议。此次讨论会，大幅提高了诊疗效率，也加深了医生对疾病的认识，增加了对其他专科最新进展的了解。
为青年医师成长加油
这些疑难病例都是由各科室上报后，医务科进行挑选的，有的难在诊断，有的难在治疗，有的诊断清楚、效果不错却存在合并症，都有自己的特点，也都是“硬骨头”，对治疗其他患者有一定的借鉴意义。同时，相较于躯体疾病，精神类疾病患者的发病情况因人而异，也没有病理检查结果可供参考，诊断起来相对较难，有时一个症状存在差异可能就是两种不同的疾病。年轻的精神科医师，需要长时间的锻炼和培养临床思维，才能像有经验的资深专家一样，从疾病的蛛丝马迹中又快又准地找到核心病因。
疑难病例讨论制度，为医师的成长开辟了一条快速通道。在现场，王克勤鼓励大家开拓思路，多向病人、家属和主管大夫提问，发现疾病隐藏的线索。大家发言后，王克勤又一步步引导大家将自己的诊疗思路与各类精神疾病的标准进行对照。“对照各类疾病标准，大家分析一下小花有没有躁狂的现象？有没有精神分裂症的表现？有没有器质性的病变？”王克勤说，精神类疾病的治疗常常采用排除法，而且患者同时伴有多种症状，“卡标准”的办法能够帮助医生确定患者的疾病，以便进行下一步的诊疗。
“参加疑难病例讨论会之前，我们对其他科室的疾病不怎么了解，有时候有些疾病看上去既像这种病又像那种病，专家们的讨论让我豁然开朗。”医院戒酒病房的杨慧敏是科室业务骨干，她感觉自己收获的不只是知识，还有经验，从而有了更充足的学习动力。而且，她还把学到的东西教给科室的其他同事，促进科室整体水平的提升。
提升医院综合实力
“我们的疑难病例讨论会每周四召开，已持续一年多时间了，雷打不动，什么事都得给这件事让路。”医院副院长于法彦在接受采访时说，疑难病例讨论从多个方面提升了医师的能力，如要求医师按照统一的模板汇报临床思路、详细记录患者的各项生命体征等，这些措施有利于医院积累科研数据，为培养具有高专业技术水平和管理能力的复合型人才打下了基础。过去，医院疑难病例讨论会的地点设置在病房里，后来出于疫情防控需要，医院将讨论会挪到了会议室里，参会的人员增加了，提出的想法更多了，讨论会也更规范了。迄今为止已经讨论了21例疑难病例。同时根据疑难病例讨论中的重点问题，举办疑难问题知识讲座16场。
作为聊城市唯一的三级甲等精神卫生机构，聊城市第四人民医院承担的责任不言而喻，而医院多年来通过讨论疑难病例、参与省级科研项目、细分临床亚专业、开展各类学术活动等措施，推进了学科建设和技术水平的提升，为建设冀、鲁、豫三省交界疑难精神病诊疗中心提供了有力支撑。
3月11日，又是一个星期四，这次在医院明德楼会议室讲解的是“非药物治疗—运动疗法”。“酒精戒断综合症”“精神科心理测量及量表使用相关知识”“中医推拿在精神疾病诊疗过程中的应用”……一系列培训讲座的主题是根据以往疑难病例讨论中浮现出的难点和大家的反馈确定的，都是大家急需了解和掌握的问题，与疑难病例讨论互为补充。医院高年资医师通过全面系统的讲述，让大家深入了解某些疾病的特征、诊疗方法和特色疗法，进一步提高了大家的专业水平，提升了服务患者的能力。□聊城日报全媒体记者鞠圣娇通讯员任喜荣
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