莱芜市人社局会同多个部门联合推出按病种收费和付费改革，降低了参保人员医疗负担 “单病种付费”只掏一次腰包

莱芜日报 2018-12-10 01:00 大字

□本报记者刘大伟通讯员李明生

“以前担心医院会过度治疗，花不少冤枉钱，自从莱芜市推行按病种付费以来，只需要掏一次腰包，超出部分费用由医院承担，可以安心治病了。”12月3日，正在办理报销手续的王女士向记者表达对按病种付费的赞许。

据悉，为进一步深化医保付费方式改革，今年，市人社局会同市物价局、市卫生计生委、市财政局联合推出按病种收费和付费改革，降低参保人员医疗负担，促进医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。自推行按病种付费以来，患者就医更便捷，也少花钱，市民享受到实实在在的福祉。

保障参保患者负担“封顶”

“实行按病种付费和收费的，医院不得在病种收费标准外另行收费。以急性阑尾炎患者行阑尾切除术住院手术为例，参保职工按病种付费的个人负担平均为1422元，比改革前全市平均水平下降70%左右。”市医保处工作人员说道。

据介绍，医疗保险按病种付费，是以病种的一次完整住院诊疗过程为计价单位，将诊疗过程中所涉及的药品、检查、护理、治疗、手术、材料、床位等医疗费用，以及院内、院外会诊等全部费用“打包”后，由医保经办机构和参保患者、医保定点医院按规定标准结算医疗费用的付费方式。目前全市所有二级以上公立医院及部分可开展手术治疗的乡镇卫生院纳入按病种付费的定点医疗机构范围。

实施按病种付费，实行患者负担封顶保障举措，切实减轻参保患者医疗负担。参保人员出院结算时，实际发生费用低于病种付费标准的，个人负担按照实际发生费用计算；高于病种付费标准的，按照病种付费标准计算。

莱芜市首批按病种付费的病种共107个，涵盖了阑尾炎、膝关节置换、老年白内障、腰椎间盘突出症等52个手术病种及脑梗死、带状疱疹等常见病种。每个病种的费用标准，均依据临床路径和历史数据，在医院申报、科学测算、专家论证的基础上确定，并为个人负担划上“封顶线”，保障参保患者的合理就医、全面减负。

促进定点医院成本降低

市医保处工作人员介绍，为促进定点医院成本降低，该处充分运用市场机制，发挥医保监督作用，对定点医院实行激励措施。一是加大医保基金支持力度。从医保基金总预算中安排专项资金，支持病种付费改革，在总额控制下优先支付。二是按病种付费标准内结余部分全部留用医院。医院通过控制服务成本，实际发生病种费用低于病种付费标准的，结余部分由医院全额留用。三是调动医务人员控费积极性。鼓励医院建立内部激励约束机制，提高医务人员参与改革的积极性。四是实行信息公开制度。将病种付费政策、费用标准、个人负担等信息向社会公开，引导患者合理就医，畅通举报投诉受理渠道，主动接受社会监督。五是建立医保支付与医疗服务质量挂钩、激励与约束并重的考核奖惩机制。医保经办机构不断完善按病种付费方案，加大对定点医疗机构的监督检查力度，将医疗费用审核、日常监督管理、满意度调查、信息化建设以及质量控制指标完成情况，纳入对医院的年度考核范围，定期对运行中存在的问题进行汇总分析。

确保医保基金支出可控

从药品需求、医疗服务、制度设计等方面出发，促进医保基金安全运行。一是首批按病种付费病种与莱芜市按病种收费病种完全一致。按照自愿申请原则，由医院提出试点病种，通过专家论证的形式，确定首批107个常见病种先行试点，再逐步扩大病种范围。二是统筹兼顾确保控费可及。病种费用标准确定过程中，充分考虑医院的控费可及性，保障多数医院的合理利益，最终标准与多数医院的实际水平基本持平、略有降低。以医保支付标准引导收费价格合理形成，实现病种付费和收费改革的同步推进。

按病种付费后，药品、耗材等费用由医疗机构的收入变为成本，有利于引导定点医院提升管理水平，制定相应的配套管理办法，强化临床路径管理，细化医疗质量控制办法，制定规范合理的诊疗计划，采取控制不合理用药、减少不必要检查、降低高价耗材采购价格等措施，努力降低住院费用，规范科室收计费管理，保障医疗服务质量不降低。医保基金按规定标准支付病种费用，整体支出实现管理可控，初步达到了患者减负担、医院降成本、医保控支出三方共赢的改革预期。

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