微山县人民医院 借力互联网+打造慢病管理新模式
本报微山讯（通讯员岳园）近年来，随着分级诊疗的推行，慢病管理下沉县域的速度正在加快。移动互联网和物联网的兴起也为慢病管理所需的数据监测和个性化指导等提供了新契机。在此背景下，互联网企业、药企、行业协会等纷纷与县（区）医疗机构展开深度互动和碰撞。微山县人民医院的经历正是这一潮流的缩影，该院先后经历了APP连接医患双方、开放式平台连接县乡村医务人员、全民健康信息平台信息共享三个慢病管理方式的迭代，实现县域内互联互通，慢病统一管理。
经历了医院慢病管理的1.0和2.0版本后，微山县人民医院院长李玉亭对县域互联网+慢病管理有了更深刻的理解和洞察。“慢病管理还是要下到村里，县乡村协作要各有侧重。最终，大家还是要靠政府主导的全民健康信息平台联动起来。”李玉亭说。
2016年10月，微山县人民医院与全国其他9家医院一起被中华预防医学会确定为“基层互联网慢病管理领航项目试点医院”。在此之前，与全国普遍情况一样，微山县慢病管理主要依赖国家基本公共卫生服务项目，县级医疗力量缺失在一定程度上影响了管理效果。
为帮助高血压、糖尿病患者数据达标，同时提升医院影响力，微山县人民医院在心内科与内分泌科开展项目试点。医生运用APP管理患者，患者只要扫描医生专属二维码下载同一款APP，便可在此平台上实现交互。这种方式的优点是患者能很快进入医生视野。但随着时间的延长，患者逐渐增多，一位医生最多管理约200位患者，患者提问也未必都在工作时间，这对无疑医生的精力提出了更高要求。
面对如此现实，微山县人民医院院长李玉亭意识到，县医院需要以全新的思路开展慢病管理工作。
在微山县，各村的人口约在500至2000之间，按照高血压、糖尿病流行病学规律，在大部分村，由村直接面对患者管理慢病是可以实现的。为此，该院积极转变思路，联合乡村一起开展慢病管理，制定三级医疗服务体系慢病管理总体框架流程图，县乡村分工协作。与此同时，互联网在微山县人民医院慢病管理模式中的“角色”发生深刻变化，从原来的医——患连接者，转变为县、乡、村之间的医——医信息沟通者。县乡村三级医疗机构通过居民健康档案、健康体检、门诊筛查等多种方式收集慢病患者数据，为新发现患者建立健康档案。由村医负责管理，并诊治一般稳定期慢病患者，开展健康教育等；乡镇卫生院对轻微并发症时进行常规检查和药物调整；县医院负责慢性病患者中重度并发症的筛查、治疗和处理部分急症，并承担起乡、村两级医生的慢病教学、培训任务。
如今，微山县人民医院医联体已经实现乡镇医院全覆盖，基于移动互联网实现信息的互联互通，无论是村医还是乡镇卫生院，都可以将就疑难问题寻求县医院医生的指导和帮助。通过这种模式，县域内县乡村三级慢病管理质量走向同质化、规范化，上下转诊更加顺畅、便捷；越慢病患者就医流向更加明确，微山县大约60%至70%的慢病患者都已经下沉到乡村两级，越来越多的患者留在县域内就医。
据李玉亭介绍，在这样的模式中，包括医生下乡、培训在内的费用投入主要由微山县人民医院承担，随着与乡村两级医疗机构联系得日益紧密，患者外流减少，越来越多的患者被转诊至县级医院就医，带动县级医院相关检查、治疗收入的增加。对乡、村两级而言，有县级医院做后盾，他们为患者解决问题的能力得到增强，在群众中的信任度程度与日俱增。以村医为例，签约人数越来越多，慢病管理工作任务甚至收入也更有保障。
而在不远的未来，由县政府投入建设的全民健康平台将全面建成。届时，县医院和乡镇卫生院之间将完成整个医疗信息系统的对接，慢病管理所需的上下转诊、信息共享技术将十分成熟，县、乡、村之间将达到真正的互联互通。
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