金昌市城乡居民基本医疗保险实施细则
第二十一条 实行按单病种定额标准管理的参保患者在住院治疗过程中，严禁定点医疗机构让参保患者到门诊自费购买药品（含卫生材料等）及做相关检查；严禁将患者应在住院期间必须做的“必检项目”“移植”至住院前进行。对不执行规定的，发生的一切费用由接诊定点医疗机构承担。按单病种定额标准管理的病人在治疗期间病人或家属要求转院的，转院发生的医疗费用由患者全部负担，统筹基金不予支付。
第二十二条 实行首诊医院责任制。参保居民在首诊医院出院后，在15天之内因同一种疾病在同一医院第二次入院治疗的，第二次住院所发生的费用全部由首诊医院承担。
第二十三条 “定点医药机构”实时上传相关信息，按月汇总医疗保险费用，每月5日前向市、县、区医疗保障局报送上月门诊、住院费用、汇总报表等相关资料，申请拨付门诊统筹、门诊特殊疾病和住院统筹基金应支付的费用。市、县、区医疗保障局按规定审核后，符合规定的按应付费用总额的95%支付，5%留作保证金，待年终考核后，按《金昌市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》支付。违规费用在拨付时全额扣除后，纳入市医保基金财政专户。
第二十四条 参保居民需转外就医的,须经二级及以上综合医院主任医师或科主任建议、院长签字,通过居民医保信息系统报县、区医疗保障局备案后方可转诊。
第二十五条 定点医疗机构要严格执行转院转诊制度和《远程会诊外请专家医保支付暂行办法》，对参保患者做好宣传工作。有条件治疗或者远程治疗明确、外请专家能治疗的疾病不得转外。否则，发生的住院医疗费用统筹基金不予支付（病情已过危险期，经县、区医疗保障局及参保居民同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）。
第二十六条 参保居民在统筹地区以外居住办理居住证手续的、探亲、在外务工和在外上学的居民，因病需住院治疗的，应在当地定点医疗机构住院治疗，对符合条件的参保患者实现异地就医结算。
对不符合异地就医结算条件的参保患者，异地住院医疗费用先由个人垫付，凭本人身份证、出院证明、住院费用明细清单、住院收费收据、病历复印件，务工人员和学生出具务工证明或学校证明、在统筹地区以外居住者出具居住证手续、探亲者出具急诊证明等资料，到参保地指定医院办理报销手续。
第二十七条 在统筹地区以外居住办理居住证手续的、探亲发生急诊、在外务工和在外上学的居民，报销比例按照所住定点医疗机构等级标准执行，若患者不能提供医院级别证明或提供的级别证明与事实不符的，按照市内三级医疗机构标准执行。转院转诊患者按转院转诊制度报销，报销期限为登记接收相关资料之日起15个工作日内患者领取到医疗保险报销费用，超工作日报销的，每超一例，市、县、区医疗保障局将扣减定点医疗机构500元医疗保险基金。定点医疗机构在转院转诊患者报销过程中出现推诿扯皮、故意刁难的，一经查实，由医疗保障部门扣减当月保证金，扣减的保证金不再按照年度考核结果返还。
第二十八条 下列医疗费用，不属于城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围:
（一）挂号、伙食、陪床和疗养的费用；
（二）未经医疗保险经办机构确认的非定点医疗机构发生的费用；
（三）交通事故、医疗卫生事故、意外人身伤害等明确由第三方负责的费用；
（四）斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任的原因所发生的医疗费用；
（五）施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的费用；
（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
（七）明确由工伤保险基金支付的医疗费用。
第二十九条 市、县、区医疗保障局对“定点医药机构”医疗费用的检查和审核时，“定点医药机构”有义务提供审核所需的全部诊疗资料及账目清单。市、县、区医疗保障局对不符合基本医疗保险规定的医疗费用不予支付。
第三十条 定点医疗机构未及时提供结算材料的，市、县、区医疗保障局可暂缓审核及拨付费用。
第三十一条 城乡居民基本医疗保险统筹基金年度支付期限从当年1月1日起至12月31日止。参保居民跨年住院的，费用按下年度标准结算。
第三十二条 本细则由金昌市医疗保障局负责解释。
第三十三条 本细则自2019年7月1日起实施。(三）
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