三项制度保您受益职工医保 本报联合区人社局开设“人社之窗”专栏,每周解读一项人社政策
本报记者石剑芳
通讯员孟岳
养老金咋领?社保卡咋办?住院报销啥流程?大学生创业有没有政策支持?即日起,本报特联合章丘区人社局开设“人社之窗”专栏,就市民关心的大政策、小知识每周解读一项人社政策。您有什么想知道的,本周的“人社之窗”将为大家解读职工医疗保险的相关问题。
据了解,章丘区职工医疗保险建立于2004年1月,属于国家法定险种,覆盖范围包括所有用人单位及其职工。其保障体系由职工基本医疗保险、大额医疗救助、二次报销三项制度组成。
第一道保障线
职工基本医疗保险
参保职工发生的合规医疗费用首先由职工基本医疗保险报销,最高支付限额为24万元。
缴费由用人单位和在职职工共同缴纳,其中用人单位按职工月工资总额的8%缴纳,在职职工按本人月工资的2%缴纳。退休人员不缴费；职工月缴费工资低于济南市上年度在岗职工月平均工资60%的,均按济南市上年度在岗职工月平均工资的60%为基数缴纳。
待遇方面是由“住院报销+门诊规定病种报销+个人账户金”三项待遇组成。住院和门诊规定病种(由政府批准,可以纳入报销范围的门诊大病,以下简称“门规病种”)的医疗费用由统筹基金按规定支付；个人账户金归个人所有,由医保部门按月拨付至参保职工社保卡中,用来支付在定点医疗机构应由个人负担的医疗费用以及在定点医疗机构、药店购药的费用。
第二道保障线
大额医疗救助
参保职工发生的住院和门规病种的医疗费用,超过基本医疗保险最高支付限额的,由大额医疗救助金支付。最高支付限额为20万元。
缴费人群:由在职职工和退休人员个人缴纳,目前每人每月为6元,由医保经办机构按月从医保个账户金中直接扣缴。
报销比例:在职职工及退休人员统一按90%报销。
第三道保障线
二次报销制度
参保职工发生的住院和门规病种医疗费用,经职工基本医疗保险和大额医疗救助制度按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过1.2万元的部分,再由统筹基金给予二次支付。
个人负担合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、20万元以下的部分报销60%；20万元以上(含20万元)、40万元以下(含40万元)的部分统筹基金支付比例为70%。
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