日间手术医保支付 破解“小病大治” 今年底前覆盖病种达到30种以上
□记者张春晓报道
本报济南6月22日讯现实中,对于下肢静脉曲张、老年性白内障等常见病的治疗,一些医院常常会采取短平快的“日间手术”方式,而日间手术的医保支付却是个比较复杂的难题。聚焦群众关切,省医保局牵头制定了《关于在全省开展日间手术医保支付工作的通知》,在全省范围内对日间手术的医保支付进行规范和统一,破解“小病大治”难题,减轻群众负担。
所谓日间手术,是指患者按照诊疗计划在1日(24小时)内入、出院完成的手术或操作(不包括门诊手术),因病情需要延期住院的特殊病例,住院时间不超过48小时。相较于传统住院手术,日间手术可有效节约医疗资源、缩短患者平均住院时间、加快医疗机构床位周转效率、缓解大医院“住院难、住院贵”问题,目前已在省内多家医疗机构推广。
但是日间手术的患者往往需要提前在门诊做完所有的术前检查,符合评估的病人,才能再约时间入院手术。此前,部分地区医保政策规定,日间手术门诊检查费用按门诊待遇报销,报销比例和水平均低于住院待遇,由此造成日间手术患者选择住院,小病大治。
“新政策提出了解决措施和实施路径。”省医保局副局长仇冰玉介绍,新规明确了医保结算的日间手术费用范围,打通日间手术门诊和住院之间的政策通道,将日间手术住院期间医疗费用,以及日间手术住院前不超过1周的门诊费用(指与日间手术治疗直接相关的术前检查和化验等费用),术后必要处置费用(如换药、拆线等),按住院医保待遇结算。对按规定应在门诊实施的手术,不得纳入日间手术医保结算管理。
同时,明确日间手术医保支付方式。鉴于适宜开展日间手术的病种既有操作简单、也有技术较复杂的,在医保支付方式上不宜搞“一刀切”,规定日间手术费用医保可按项目付费。有条件的市可纳入按病种付费范围,通过科学测算,医保经办机构与医疗机构谈判协商,合理确定日间手术病种支付标准。
《通知》提出,2019年年底前,各市都要按要求开展日间手术医保支付工作,每个市不少于2家医疗机构,开展病种不少于30个；到2020年,全省所有符合条件的三级医疗机构全面推开,日间手术病种达到50种以上,形成比较规范完善的日间手术管理制度和医保支付制度。
在医疗质量与医保管理上,《通知》强调切实保障日间手术医疗质量与安全。要求定点医疗机构成立日间手术管理部门或日间手术中心,统筹协调管理日间手术患者。建立日间手术管理制度,严格掌握日间手术适应症及入出院标准,结合临床路径管理,做到合理检查、合理治疗,让患者获得规范、安全、高效的诊疗服务。
建立日间手术激励机制。为鼓励医疗机构积极开展日间手术,规定医保支付的日间手术医疗费用不纳入定点医疗机构医保总额控制管理；在计算住院次均费用、平均住院天数等指标时与普通住院合并计算。同时,要严格控制医疗费用。要求实行日间手术后的病种医疗总费用,比原住院治疗费用有明显下降。
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哪些病种日间手术能够纳入医保报销?
□本报记者张春晓
山东省开展日间手术医保支付后,哪些病种的日间手术可以纳入医保报销?
据省医保局相关负责人介绍,2016年,原国家卫生计生委会同人力资源社会保障部推出了《日间手术病种及术式推荐目录》,覆盖临床八大专业的43个病种,比较常见的下肢静脉曲张、腰椎间盘突出症、老年性白内障等病种都在其中。
各市可从目录内自主遴选病种纳入本地医保报销范围；也可结合当地实际,将目录外的适宜病种纳入医保报销范围。今后,省医保局还将根据各地、各医疗机构工作推进情况,逐步扩大日间手术医保报销范围。
放化疗是肿瘤病人重要的治疗手段。近年随着恶性肿瘤发病率的增高,患者和医保的负担愈来愈重。虽然各地医保部门都建立了特殊疾病门诊放化疗保障机制,但仍无法满足患者就医和报销需求。为减轻患病群众费用负担,《通知》鼓励有条件的市参照日间手术的管理办法,将具备条件的定点医疗机构在日间病房、日间治疗中心为患者提供的放化疗等医疗服务纳入医保支付。
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