19种病出院时可直接申请门规

大众日报 2018-11-08 09:48 大字

□记者田可新

通讯员夏天王东报道

本报济南讯10月31日,济南市社保局对外发布,近日,该局简化了19种门诊规定病种(以下简称“门规病种”)鉴定的申请流程。自11月1日起,职工基本医疗保险参保人在定点三级医院、二级综合医院住院确诊后,可直接向该医院医保部门提出办理部分门诊规定病种的申请。

据介绍,以前办理门规需要参保人通过单位向社保局提出申请,再到指定的门规鉴定医院进行查体,此项新政推出进一步实现了服务高效便民,深入落实“一次办好”改革,让参保人少跑腿。职工医保参保人(或代办人)在治疗完毕办理完出院结算手续后,向直接向医院医保部门提出办理申请,申请的病种应为本次住院的主要诊断疾病。异地户籍的在职参保人申请“恶性肿瘤的治疗”“慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗”“器官移植患者的抗排异治疗”病种,需提交本人未重复参加基本医疗保险的承诺书一份。医院医保部门将根据职工医保参保人的申请,组织相关专家出具鉴定结论。申请人可于申请后下一周的第3个工作日查询结果。

此次纳入调整范围的19种门规病种分别是,恶性肿瘤的治疗,慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗,器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植),再生障碍性贫血,系统性红斑狼疮,血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征),慢性肾衰竭(非尿毒症期),肺心病(并发右心衰竭),慢性心力衰竭,癫痫,间质性肺疾病,重症肌无力,风湿性疾病(风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎),帕金森氏病及综合征,多发性硬化,糖尿病(限冠状动脉支架术后或脑动脉支架、颈动脉支架术后同时合并糖尿病),高血压(限冠状动脉支架术后或脑动脉支架、颈动脉支架术后同时合并高血压),冠心病(限冠状动脉支架术后),脑血管病(限脑动脉支架术后和颈动脉支架术后)。

门规病种是由市人社部门确定的,需长期门诊治疗,其费用由医保报销的三类23种大病、慢性疾病。

对职工基本医疗保险参保人一个医疗年度内发生的住院和门诊规定病种医疗费用,经职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过1.2万元的部分由统筹基金给予二次支付。个人负担合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、20万元以下的部分统筹基金支付比例为60%；20万元以上(含20万元)、40万元以下(含40万元)的部分统筹基金支付比例为70%。个人负担合规医疗费用1.2万元以下和40万元以上的部分统筹基金不予支付。

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济南市职工医保有多少种门规病种?

济南市职工医保共有23种门规病种,除以上19种门规病种之外还有肝炎、肝硬化、结核病和精神病。此外,糖尿病(有心、脑、肾、眼酮症并发症之一)、高血压(有心脑肾眼并发症之一)、冠心病(反复发作心绞痛或心肌梗塞)、脑血管病(并发后遗症)还有其他并发症情形也均在济南市职工医保门规病种范围之内。

新政中涉及的19种病以外的病种如何申请门规待遇?

首先济南市职工医保门规申请的原渠道仍与新办法并行。

出于对病人隐私保护的考虑和方便病人的申请,市社保局已委托市传染病医院和省精神卫生中心、市精神卫生中心对肝炎、肝硬化、结核病和精神病的申请人员实现了个人受理的业务,这部分人群可到以上三家医院直接自行申请办理。

新政规定的19种疾病在非定点医院确诊的,以及糖尿病(有心、脑、肾、眼酮症并发症之一)、高血压(有心脑肾眼并发症之一)、冠心病(反复发作心绞痛或心肌梗塞)、脑血管病(并发后遗症)有新政规定之外其他并发症情形的,可按原渠道申请门规待遇。

参保人如何获知门规备案情况?

有4种方式查询门规备案结果。一是下载“济南人社”APP并完成实名注册,登陆“业务办理”栏目,在“门规医疗”下面即可查看相关门规备案信息；二是登陆济南市社会保险事业局网站(网址:http://jnsi.jnhrss.jinan.gov.cn/),在“通知公告栏”下面查询相应的办理结果；三是通过拨打12333热线查询办理结果；四是携带个人身份证或社保卡前往市社保经办大厅,通过自助查询机办理门规备案信息查询。

有哪些医院可办理门规申报业务?

目前可以直接在医院医保办办理门规申报业务的医疗机构一共有48家,具体名单如下,也可以登陆济南市社会保险事业局网站(网址:http://jnsi.jnhrss.jinan.gov.cn/)进行查询。

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