温暖人社·系列惠民政策解读(十)职工医疗保险门诊、门规篇

一、门诊统筹

门诊统筹定义:

是指参保人在定点普通门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用起付线以上部分纳入统筹报销范围。

如何选择门诊统筹定点医疗机构:

参保人可选择一家市三级以下(包括市三级)定点医疗机构作为自己普通门诊看病就医的定点医疗机构。并持社保卡与之签订《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》,签约后即可享受普通门诊统筹医疗待遇。享受补充医保的人员可同时选择二级和三级(省部三级)两家定点医疗机构

门诊统筹定点医疗机构签约注意事项:

1、参保人首次签约不受时间限制,只要正常享受职工基本医疗保险待遇,签约当日即时享受普通门诊统筹的相关待遇。

2、参保人拟选择的普通门诊和门诊规定病种定点医疗机构为同一级别的,应当选择同一家。

3、变更下一年医疗年度定点医疗机构的,参保人于每年12月中下旬(具体时间请关注市社保局通知),持卡至新选择的定点医疗机构医保办去处理。

4、若社保卡已挂失,持挂失单及复印件到区医保办开具无卡证明,凭无卡证明和身份证去办理。

门诊统筹参保人就医结算注意事项:

1、参保人未选择门诊统筹定点医疗机构并与之签约的,不享受普通门诊统筹医疗待遇。

2、参保人在非本人签约的门诊统筹定点医疗机构发生的门诊统筹费用,统筹金不予报销。

二、门规

定义:

门规(门诊规定病种)是指由社会保险行政部门确定,需长期门诊治疗,其费用由统筹金按规定比例支付的部分大病、慢性疾病。我市职工医疗保险门规病种现有三大类23个病种。

门规病种鉴定流程及注意事项:

1、提出申请。参保人向工作单位提出门规病种鉴定申请并提供以下材料:社保卡或居民身份证原件(代办的还需提供代办人居民身份证原件)；门规医疗证(首次办理的不提供)；近期1寸免冠彩色照片一张。

2、由单位集中经办审核。单位经办人员对申请人提交的相关材料进行初步审核,填写《济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表》一式两份,并由申请人签字,经办人员核对无误后加盖公章。经办人员填写《济南市职工医疗保险门诊规定病种申请人员花名册》并盖章,连同电子报盘专用表格,一并送至市社保局门规申报窗口。

3、发放查体通知。市社保局受理审核后安排门规病种查体鉴定机构及时间,并发放查体通知。

4、申请人登记查体。申请人按规定的查体时间到指定的门规病种查体鉴定机构登记查体。

5、公布鉴定结果。专家鉴定委员会定期对申请人门规申报材料进行审核鉴定。市社保局根据专家组鉴定意见进行信息备案。鉴定结果通过市社保局网站公布。

6、领取查体病历资料。经办人员于每月20日至月底前,携身份证及单位介绍信前往各门规病种查体鉴定机构领取上月查体申请人病历资料,由后者负责为其开具《门规病种鉴定病历材料返还说明》。

7、领证及加盖病种印章。经办人员持《病历材料返还证明》、申请人一寸彩照一张(增加病种者携带其原门规证),到市社保局门规领证窗口领取《门规医疗证》并负责将申请人相关病历材料返还本人。

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