深化改革推进基层医疗卫生体系能力建设 市政协2019年第四季度协商座谈会问答摘要
12月24日，市政协召开四季度协商座谈会，就“深化医疗卫生体制改革，提升基层医疗卫生体系能力建设”协商议政。7位委员现场提问，有关部门现场答复。现将有关内容刊登如下。
东明县政协委员、东明金鑫药业有限公司董事长金艳华提出：
基层医疗机构能否和上级医疗机构实现信息互联互通，结果互认，数据共享，减少病人重复检查节约成本？
市卫健委回复意见：
1、关于基层医疗机构和上级医疗机构能否实现信息互通共享的问题：
为了实现医疗健康信息互通共享，取决于信息化程度和基层医疗机构的医技能力。菏泽市已经于2015年启动了全民健康信息平台建设。但由于全省标准难统一，进展不同步，影响了菏泽市进度。截止到目前，市级平台和曹县、成武、牡丹区、郓城、鄄城、东明、单县等7个县区已经建设完成并实现了互联互通和信息共享，其它县区正在建设中。预计到2020年底，在全市全面实现医疗信息互通共享。
2、关于结果互认问题：根据山东省卫生计生委《关于公布2017－2018年度全省医学检验结果“一单通”认可单位及项目名单的通知》（鲁卫医字[2017]45号）等文件要求，原市卫生计生委于2018年12月印发了《关于落实全省医学检验结果“一单通”认可工作的通知》，对列入全省医学检验结果“一单通”的32家医疗机构相应项目，在检验报告单右上角标注“质评合格，省内参考”字样，市域内各级各类医疗机构对有上述标识的检验报告单等予以认可。还不能实现全部互任。
市政协常委、市工商联副主席、菏泽博爱医院院长钟国栋提出：
县域内就诊率是基层医疗机构医疗能力的反映。据说咱们市每年外转病人6-7万人，医保花费近10亿元，请医保局牵头组织专家分析一下哪些是因为我们技术服务达不到的，需加强学科建设；哪些是我们完全具备救治能力而舍近求远的，需及时引导合理就医？
市医保局回复意见：
异地就医管理服务一直是市医保局高度重视的一项重点工作，始终坚持把维护“分级诊疗、基层首诊、双向转诊”秩序当做工作重心来推进落实，医疗保障作为分级诊疗制度建设的配套政策，市医保局通过逐步完善医保差异化支付政策来调控引导群众的看病就医行为。一是参保患者外出看病就医，需由转诊定点医院责任医生根据患者病情及医院收治能力视情出具转诊意见，开具转诊手续，并由医院通过微信、传真等便捷形式向医保部门传输，医保部门才给予异地就医联网备案，患者出院即时结算报销。省内个人首先自负10%，省外个人首先自负15%。二是对于不经转诊，自行外出看病就医的参保患者，其医保报销无法出院即时结算，需回参保地医保经办机构手工报销。而且，其个人首先自负比例要较转诊转院的提高5个百分点，即省内个人首先自负15%，省外个人首先自负20%。通过这些措施的深入实施，参保患者看病就医选择更加科学理性，看病就医行为更加规范有序，有效缓解了医保基金外流问题，对维护分级诊疗秩序，促进菏泽市医院医疗服务能力提升产生积极作用。
但是，由于菏泽市经济社会发展水平显著提升，城镇化进程不断加快，居民可支配收入大幅增长，群众的医药健康消费的经济承受能力大幅提升，交通出行更加方便快捷，医药健康服务需求得到充分释放，过度追求更加优质医药健康服务的意愿愈加强烈，“小病大治”“小病大养”思想在部分参保患者中客观存在。加之，菏泽市优质的医疗服务资源相对较少，部分参保患者对本地医院缺乏应有的信任，盲目选择去北京、济南等大城市找“名医”“名院”看病就医的现象普遍存在，而医保报销作为群众看病就医行为的末端，只能被动“买单”，对群众异地就医行为的调控引导作用有限。以2018年为例，异地就医支出7.9亿元，占医保基金总支出的9.39%。
下一步，市医保局将进一步完善政策，强化宣传，积极引导参保患者理性就医。一是充分发挥医保的调控引导作用。立足基本医疗保险“保障适度、收支平衡”的制度定位，结合上级有关政策，进一步提高异地就医个人首先自负比例，以降低异地就医的实际报销比例，拉开本地、异地就医间的医保报销比例差距，引导参保患者的合理就医流向，促进医疗保障制度更加公平、更可持续。二是积极配合做好医共体建设。不断完善医共体的医保支付政策，引导医共体内分级诊疗、双向转诊，助推紧密型医共体建设，全力提升本地就医医疗保障服务水平。三是加大差别化的医保支付政策宣传。通过广泛宣传差别化医保支付政策，提高群众对政策熟知度，提高其选择本地医院尤其基层医疗卫生机构看病就医的积极性。
市政协委员、菏泽家政学院医学康复系教研室主任孙红梅提出：
从哪些方面培养全科医生，提高基层医疗水平？
市卫健委回复意见：
关于菏泽市全科医生培训情况：
目前，菏泽市培养全科医生的途径主要是全科住院医师规范化培训和全科医生转岗培训。
菏泽市立医院2014年9月被评为第一批国家住院医师规范化培训基地（含全科专业）。截至目前，共培养全科住培医师39人，其中已考核合格7人，在培32人。
菏泽市全科医生转岗培训临床培训基地为市立医院、单县中心医院、巨野县人民医院3家医院；理论培训基地为菏泽医学专科学校；基层实践基地为牡丹区小留镇中心卫生院等9家卫生院。截至目前，菏泽市共培养全科转岗医师1675名，已考核合格1329人，在培人数295人。全市共培养全科医生1714人，已考核合格1336人，在培327人。每万人口全科医师数量约为1名。
这些数量远远满足不了基层医疗卫生服务的需求，下一步要加强培养力度。主要从以下几个方面开展工作：
一是建立健全适应行业特点的全科医生培养制度。依托全科专业住院医师规范化培训和助理全科医生培训基地，建设一批全科医学实践教学基地。全市二级及以上公立综合医院原则上设置全科医学科，增加全科医疗诊疗科目。进一步扩大全科医生转岗培训实施范围，积极鼓励二级及以上综合医院专科医师参加全科医生培训。实行乡村医生全员全科基本知识技能培训，鼓励和支持乡村医生到乡镇卫生院、县医院等上级医疗卫生机构进修学习。
二是全面提高全科医生职业吸引力。规范家庭医生签约服务，按照“谁签约、谁服务、谁得益”原则，以购买服务的方式鼓励取得全科医生资质的社会医生、设有全科医疗诊疗科目的社会办医疗机构参与家庭医生签约服务。
三是加强基层全科医生队伍建设。继续实施定向乡镇卫生院免费培养“本土化”大专层次卫生专业技术人员和本科层次临床医学专业人才，力争每年定向培养50至100名。
市政协常委、市工商联副主席、菏泽博爱医院院长钟国栋提出：
基层医疗卫生事业发展关乎民生。民营医院也是基层医疗卫生体系的组成部分，建议政府有关部门加快落实市委、市政府《加强基层医疗卫生事业发展12条意见》《菏泽市人才新政30条》工作进度，在基层医疗卫生人才招聘、岗位设置、工资待遇和促进高层次人才向民办医疗机构流动等方面加大工作力度，促进优势互补，推动基层卫生事业高质量发展。
市人社局答复意见：
市人社局高度重视基层医疗卫生事业发展，认真落实市委、市政府《加强基层医疗卫生事业发展12条意见》《菏泽市人才新政30条》等有关文件精神和政策，制定了具体的实施措施，在促进基层医疗卫生事业发展中发挥了职能作用。
（一）积极完善有利于基层卫生队伍建设的人才招聘方式。为鼓励引导优秀医疗卫生等人才到基层工作，逐步解决县乡事业单位招人难、留人难的问题，根据省委组织部和省人社厅联合出台的《关于进一步做好县乡事业单位公开招聘工作的若干意见》文件精神，不断完善招聘条件。一是放宽学历条件。原则上放宽至大专以上学历，取得高级工、预备技师职业资格的高级技校或技师学院全日制毕业生，分别按照全日制高职（大专）、本科生应聘符合条件的岗位。二是放宽专业条件。除专业性较强的岗位外，专业可以放宽到学科大类。招聘九级以下管理岗位工作人员，专业可不作要求。三是放宽户籍条件。基层医疗卫生等事业单位可分别按不高于本年度招聘计划30%、50%的比例招聘具有本县区及周边县区户籍人员。四是放宽年龄条件。基层医疗卫生等事业单位招聘九级以下管理岗位工作人员和初专业技术岗位工作人员，年龄一般为40岁以下。五是优化招聘方式。乡镇医疗卫生等事业单位招聘硕士以上人员，县区医疗卫生等事业单位招聘具有副高级以上专业技术资格人员或者博士，以及行业岗位脱贫攻坚急需紧缺专业人才，可以根据实际情况，采取面试、组织考察、技能操作等方式公开招聘。六是降低开考比例，基层医疗卫生等事业单位根据应聘人员报名、专业分布等情况，经核批，可以适当降低开考比例，或者不设开考比例划定最低合格分数线。
（二）不断深化基层卫生事业单位职称改革和创新岗位设置聘用办法。在全省率先建立了基层卫生“定向评价、定向使用”的基层职称制度，研究制定了《菏泽市基层卫生高级职称评审管理办法》，组织开展了基层卫生高级职称申报评审工作。在乡镇、社区卫生医疗服务机构增设基层卫生正高级、基层卫生副高级职称，不占原有的高级岗位结构比例，单独设岗位，并单独评审。2018年共有239人通过评审取得了基层卫生高级职称，其中取得基层卫生正高级职称7人，取得基层卫生副高级职称232人，单位及时将他们聘用到相应工作岗位。2019年的基层卫生高级职称的申报评审工作目前正在进行中。在乡镇事业单位从事专业技术工作累计20年以上申报副高级职称、30年以上申报正高级职称的专业技术人员，可不受单位岗位结构比例限制。对于不受岗位结构比例限制申报职称，以及按照基层专业技术职称评审标准评审并通过的人员，可单独设置乡镇事业单位直聘岗位予以聘用，乡镇直聘岗位限定在乡镇事业单位聘用。2018年，组织各县区乡镇卫生院按照“直评直聘”政策要求，开展了申报评审工作，全市乡镇卫生院申报高级102人，评审通过70人，并及时聘任到相应的岗位，兑现了工资待遇。在2019年的职称评审通知中，也明确要求各县区要把省里的“直评直聘”政策全面落实到位。
（三）认真落实基层医疗卫生机构绩效工资制度。自2012年起，菏泽市全面实施事业单位绩效工资制度，各级人社、财政部门每年为基层医疗卫生机构核定绩效工资总量，绩效工资总量按基层医疗卫生机构工作人员上年度12月份的基本工资额度和规范后的津贴补贴水平核定。在历次调整公务员津贴补贴标准时，均同步调整了基层医疗卫生机构绩效工资总量，建立了基层医疗卫生机构绩效工资水平正常增长机制。在绩效工资分配时，单位可根据实际情况自行确定基础性绩效工资和奖励性绩效工资比例，根据考核结果发放，合理体现工作人员的实绩和贡献。2018年9月，山东省人社厅、山东省财政厅、山东省卫生计划生育委员会联合转发人社部发〔2018〕17号文件，要求各级基层医疗卫生事业单位落实“两个允许”：允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。提取的激励资金纳入绩效工资总量管理，不作为绩效工资调控基数。
（四）主动探索促进高层次人才向民营医院等单位流动的办法。根据《菏泽市人才新政30条》要求，市人社局起草了“菏泽市高层次人才储备库管理实施细则”，本着既促进高层次人才向企业、民营医院、民办学校等单位流动，又保障基层医疗卫生、基层教师队伍稳定的原则，积极征求编制、财政、医保、住房公积金等部门和单位的意见，多次进行修改，主动向市人才工作领导小组汇报，加快政策出台步伐，以更好地促进菏泽市企业、民营医院、民办学校的高质量发展。
市政协委员、市市场监管综合执法支队办公室主任张成林提出：
公共卫生经费一直是按人头发放，我们调研发现，好多基层医疗卫生院把这些经费当成了工资保障，好多公共卫生项目如艾滋病预防宣传、职业病防治等，都没开展或开展得不理想，请问如何加强经费使用的考核和监管？
市卫健委回复意见：
（一）我们先介绍一下国家基本公共卫生服务内容。
依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，主要有基层医疗卫生机构实施建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和2型糖尿病等慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管等12类项目。
在开展儿童健康管理过程中，落实国家卫生健康委办公厅关于《做好0—6岁儿童眼保健和视力检查有关工作的通知》（国卫办妇幼发〔2019〕9号），规范开展0—6岁儿童眼保健和视力检查有关工作；加强儿童肥胖筛查和健康指导，积极开展儿童肥胖防控。要逐步转变乡镇卫生院职能，将村卫生室能够承担的服务内容尽可能交给村医，原则上不得少于40%。
2019年起，又将妇幼卫生、老年健康服务、医养结合、卫生应急、孕前检查等内容纳入基本公共卫生服务。
可见，国家基本公共卫生服务内容非常广泛，面向全体老百姓，是一项重大惠民工程，基层医疗卫生机构的任务也非常艰巨。
（二）关于资金拨付和使用
1、关于补助资金的拨付。市级以上补助资金按照“提前通知、全额预拨、据实结算”的办法拨付到各县区，各县区制定项目考核办法，对辖区内承担项目的机构开展绩效考核，按照机构提供的服务的人口数量、服务的质量确定具体补助资金，不允许按人头拨付。
2、关于补助资金的使用范围。按照财政部、卫健委、医保局、中医局《关于印发基本公共卫生服务的五项补助资金管理办法的通知》文件规定：“承担单位获得的原基本公共卫生服务项目转移支付资金，在核定服务任务和补助标准绩效评价补助的基础上，可统筹用于经常性支出，包括人员经费和公用经费等”，其中人员经费指的是基层医疗机构中从事基本公共卫生服务工作人员及长期聘用人员的基本工资、津贴补贴、绩效工资、社保缴费及其他各项补助福利（财政承担的工资部分不可列支）。
3、关于补助资金的考核和监管。主要采取绩效考核方式。省对市每年一次、市对县区每年二次基本公共卫生服务项目绩效考核，对项目资金预算安排、拨付使用、财务核算等资金管理使用情况列入考核内容进行重点考核，及时通报考核情况。同时，不定期组织财政、审计、卫健等部门有关人员开展检查。
市政协委员、菏泽市财政支付中心稽核科科长周艳丽和市政协委员、东明县政协副主席张洪涛提出：
有民众反映，现在新农合实际报销比例较之前降低了不少，请问其中的原因是什么？
市医保局回复意见：
新农合自2014年与城镇居民医保整合以来，一、二、三级定点医院政策范围内住院报销比例由60%、55%、50%提高到如今的85%、70%、60%，政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心的住院报销比例已经提高到90%。报销比例较之前是有极大的提高的。报销比例的问题，不能以偏概全、以个案代表全部。个别参保群众出现报销比例低的原因主要包括：一是在不同级别的医院看病就医。二是外出看病就医要提高个人首先自负比例。三是医保报销要严格按照“药品、诊疗项目、服务设施”三大医保目录来报销，个别医院存在治疗不规范、超范围施治、超目录用药的问题，可能会导致总体报销比例偏低。
市政协常委、市工商联副主席、菏泽博爱医院院长钟国栋提出：
鼓励支持专科联盟建设，民营医院能否牵头？如果能，请医政科给予大力支持。
市卫健委回复意见：
市卫生健康委制定的《菏泽市医疗联合体建设规划方案》要求，结合区域内医疗资源结构与布局、人民群众医疗服务需求，充分考虑医疗机构地域分布、功能定位、服务能力、业务关系、合作意愿等因素，着力构建专科联盟在内的多种形式的医疗联合体。鼓励社会办医疗机构参与医联体建设，鼓励医疗机构之间以专科协作为纽带，根据不同区域医疗机构优势专科资源，以一所医疗机构特色专科为主，联合其他医疗机构相同专科技术力量，形成区域间若干特色专科联盟，提升解决专科重大疾病的救治能力。
菏泽博爱手足显微外科医院可以发挥自身专科技术优势，依托院士工作站，大力开展创新型协同研究、技术普及推广和人才培养，实行补位发展模式，支持你们联合一批具有相同专科力量的医疗机构，组建菏泽博爱医院手足显微外科专科联盟。
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东明新闻，新鲜有料。可以走尽是天涯，难以品尽是故乡。距离东明县再远也不是问题。世界很大，期待在此相遇。