日间手术：医患经济博弈背后的“双赢”
市人民医院日间手术中心每天病床运转效率非常高。记者徐莹波摄
桂林医学院附属医院的医务人员在为患者开展日间手术。通讯员刘燕李锦摄
在市妇幼保健院新生儿科日间光疗病房里，一名黄疸患儿正在接受治疗。记者徐莹波摄
新闻背景：日间手术最早源自欧美发达国家，是指选择一定适应症的患者，在一日(24小时)内入院、手术、出院；其中，特殊病例由于病情需要延期住院的病人，住院最长时间不超过48小时。
近年来，随着新医改的深入推进，桂林市各三级医院都在推广日间手术，实施的病种也越来越丰富。记者在调查中发现，这一新医疗服务方式的推行，一方面减轻了患者的经济负担和时间成本；另一方面大大提高了医院病床周转率，可更高效利用有限的医疗卫生资源，从而在一定程度上使得医患双方在经济博弈中形成双赢局面。医务人员普遍呼吁，希望能把更多病种的日间手术纳入医保报销范围，在更大范围内为患者省钱。但也有少数患者投诉称：个别医务人员刻意误导，让本来可在门诊开展的简单手术或检查也纳入日间手术范围，反而增大群众负担，希望有关部门和医院对此加以规范，让好事变得更好。
□本报记者徐莹波
患者：日间手术省时也省钱
市民陈女士左眼因结膜长了一块胬肉，眼睛持续发红发痒，随着胬肉不断增大，她视物模糊不清。近日，陈女士来到市人民医院眼科门诊求诊。门诊医生检查后认为，这一症状可通过显微手术治疗，于是建议她到该院日间手术中心治疗。
在日间手术中心，医护人员根据门诊检查情况，为陈女士开展了左眼胬肉切除手术。手术完成后，陈女士在中心病房里休息了1天，次日经复查没有问题后取掉纱布就出院了。整个住院时间不到24个小时，费用约为2000元。据了解，在过去，眼睛胬肉切除手术必须住院才能开展，一般需先入院开展各项常规检查，然后再进行手术，术后还要住院观察几天，整个过程需要5至7天，费用为3000多元。
陈女士说：“这次治疗花费比正常住院省了不少，而且还可以用医保报销大部分。我平时工作很忙，如果要请假住一周院，对工作影响较大。日间手术很方便，不仅可以省钱，最关键还节省了时间。”
陈女士告诉记者，由于自己在日间手术方面获益，她向朋友进行了推荐。“我有两位朋友都患有痔疮，一人是到一家二级医院（一般费用低于三级医院）开展传统的住院手术切除治疗，总花费为1万多元，住院时间为6天；另一位则到市人民医院开展日间手术，总花费为6000多元，入院当天手术，观察一个晚上没有特殊情况第二天就出院了。”
“我院现在已针对腰椎间盘微创消融、白内障超声乳化+人工晶体植入术、乳腺包块切除、胃肠镜下息肉切除术等50多个病种开通日间手术，大大方便患者就医。”市人民医院日间手术中心护士长林静介绍，该院于2017年10月开展日间手术试点工作；2018年11月19日，日间手术中心正式投入使用，中心仅有9张病床、3个手术间，但每天手术最少有8例，多的时候有10多例，病床的运转效率非常高。截至3月底，累计开展日间手术近800例，其中今年3月比2月环比增长56%。
林静表示，日间手术通过优化就医流程来减少患者的住院时间，服务质量并未“缩水”。如日间手术也需要完善各项术前检查，但可让患者自行安排时间在门诊检查；病种必须适合微创手术，因为传统手术方式创伤大，恢复慢，住院时间较长；术后回访次数则比传统住院手术多，一般情况下医务人员都会对患者回访3次或以上，确保跟踪了解患者康复情况。
林静介绍，日间手术最早诞生在英国，是力图让贫困人口“病有所医”的手术模式。日间手术时间更短，手术周期缩短，流程化的管理模式可减少人员配备，能够更好地利用高成本的手术室设备和用品，释放了资源，促进健康全覆盖的更好实现。患者从日间手术中获得的益处包括住院时间以小时而不是以天计算，这使得更多患者能获得治疗并减少等待时间。
医院：加快推广，提高医疗资源使用效率
2015年，柳叶刀委员会在《全球手术2030》上，曾对日间手术如是评价：日间手术是实现普及、安全和充分外科治疗的关键途径。从国际经验上看，高效率、低成本的日间手术是大势所趋。据相关资料显示，在国际上，一些率先推广的国家日间手术占择期手术比例已达到60%以上，英国和美国甚至高达80%。
同年，国家卫生计生委（国家卫生健康委员会前身）在全国范围内启动进一步改善医疗服务行动计划，其中，推行日间手术是一项工作重点，即医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。
近年来，日间手术的优越性得到桂林市各医院普遍认可，越来越多医院陆续开通日间手术（或日间病房）服务。桂林医学院附属医院是桂林市最早开展日间手术的医院。该院于2015年底推出日间手术，并在眼科、乳甲外科、耳鼻咽喉头颈外科进行日间手术试点，而后不断有科室新增这项业务。截至目前，该院共有9个科室开展日间手术，病种也每年递增。据统计，2018年，该院累计实施日间手术3564例。
4月中旬，桂医附院还正式启用日间治疗专区。记者在专区看到，与传统的以冷色调为主的病房不同，这里更宽敞明亮，空调、饮水机、装饰画、绿植、窗帘等一应俱全，暖色调的装饰风格给人温馨的感觉，病房里还配有舒适度较高的治疗椅。
4月16日，市妇幼保健院新生儿科日间光疗病房正式开放，该病房主要针对需要住院治疗的轻度和中度黄疸患儿。在这里，家长每天上午10点前为患儿办好住院手续到日间病房住院，接受6至8小时蓝光治疗后下午6点出院，患儿入院、治疗和出院时间在24小时内。住院期间，患儿的亲人一直在旁陪伴照顾，治疗全程有护士提供指导和监护。与传统的持续住院模式相比，日间光疗病房住院费用少，抽血检查少，而且不输液。
市妇幼保健院新生儿科主任韦毅表示，新生儿日间光疗病房就是为减轻爸爸妈妈和宝宝分开的焦虑而开设的，同时，医生也会结合宝宝的胎龄、日龄、体重、健康状况、有无高危因素等多项指标来综合判断，给宝宝最合适的治疗方案。
2018年以来，市第二人民医院消化内科、眼科、妇科、心血管内科等4个科室陆续推出日间手术服务。目前，该院普胸外科日间手术工作也在紧锣密鼓的筹备中。该院相关人士表示，今后，该院还将按照相关规范，选取适合的病种，继续推进日间手术在更多科室普及。
医生：希望更多日间手术病种开通医保报销患者：希望日间手术范畴更规范
在采访中，不少医护人员向记者表示：根据桂林市现行相关医保报销规定，仅有14种病种开展日间手术可以按照住院报销；希望相关部门能开通更多病种，更好地减轻广大患者负担。
“桂林是广西最早开通预住院术前费用纳入住院结算的城市。”市社会保障局有关负责人说，2016年，该局出台《关于预住院术前费用纳入住院结算的管理办法》（试行）。根据办法规定，按照“定病种、定项目、定临床路径”的原则，将参保患者预住院期间属于医保支付范围的费用纳入住院费用统筹结算。实施对象为参加桂林市城镇职工、城镇居民基本医疗保险的参保患者；实施医院为桂林市各三级医院。
办法对预住院术前费用纳入住院结算的病种给予规定：白内障、乳腺肿块、输尿管结石、腹股沟疝、精索静脉曲张、多指/趾、前列腺增生、甲状腺癌根治术加化疗、肺癌、妇科良性肿瘤、胆囊结石并胆囊炎、乳腺癌、肠癌、先天性心脏病等14个病种。
在实践中，社保部门也接到群众举报，个别医院医护人员为了创收，把本来可在门诊开展的小手术或检查也纳入日间手术范畴，导致患者经济负担和时间成本增加。
据介绍，近日，一位曾患有膀胱癌的市民在桂林市一家医院门诊复诊时，医生建议他到日间手术科室诊疗，整个检查和诊疗费用花了近千元。该市民称，去年，他在同一家医院门诊复诊时，仅花费了200多元，今年到日间手术科室诊疗，不仅费用增加了，诊疗时间也拖长了。
还有患者反映，皮肤上长了小脂肪瘤，本可以在门诊开展手术切除，但也有医生安排其开展日间手术，导致费用和时间均大幅增加。
3月中旬，市医疗保障局挂牌成立。针对一些医护人员提出桂林市应针对日间手术增加更多可报销医保的病种的建议，该局一位工作人员表示，就目前日间手术开展的情况来看，确实在一定程度上减轻了群众的负担，但其中存在的个别问题也不能忽视。只要是在国家和自治区政策范围内允许的，且对多数患者有益的，医保管理部门将积极给予支持。
市卫生健康委员会相关人士表示，目前，桂林市各医院日间手术推广工作取得较大进展，减轻了群众的就医负担。今后，该委将指导各医院进一步提升日间手术服务水平，让更多群众受益。
观点：发挥市场配置医疗资源的效率优势，减少医院与患者经济博弈
“日间手术的出现，对于存在经济博弈的患者与医院来说，是一种双赢。”广西师范大学经济管理学院副院长、副教授王修志在接受记者采访时说。
他认为，就当前的情况来看，医患之间存在着一定的经济博弈———对于患者来说，在能治好病的情况下，花费越少越好；对于医院来说，由于公共财政投入不足，要保证职工收入和医院发展，创收不可避免。另外，对于职能部门来说，医保资金是有限的，他们必须使资金尽可能地帮助更多群众，减轻绝大多数群众的就医负担。因此，日间手术的推行，对于患者、医院和职能部门三方来说，都存在着一定的博弈。
王修志说，医院的资源是有限的，开展日间手术使得医院可以提高资源的使用效率；于患者而言，也能减少经济负担和时间成本，这就是一种双赢。从市场效率的角度来看，日间手术的推广有利于发挥市场配置资源的效率。
王修志表示，随着整个国民经济迈向高质量发展阶段，目前，医疗卫生服务也实现了日新月异的发展。医疗市场在发展过程中，肯定是良莠不齐的，但凡新生事物出现，利弊肯定都会有，如果利明显大于弊，政府职能部门就应该鼓励和扶持，鼓励各医院加快创新；同时，也要加强监管，避免负面因素，但不能因负面因素的存在就彻底否定其正面价值，而必须更好发挥市场配置资源的决定性作用，更精细精准地查找问题，为市场服务。
短评
医患博弈只能“正和”不能“零和”
□徐莹波
医患之间既有治愈疾病、挽回生命的共同目标，又存在着经济利益上的一定对立。在保证诊疗效果的前提下，患者希望最大限度地节约费用，而医生则希望利用技术增加经济收益。从经济学的角度来看，双方之间就是一种博弈关系。
根据博弈理论，博弈包括三种形态：即你输我赢的“零和博弈”、双输的“负和博弈”、双赢的“正和博弈”。在不合理的医疗制度中，医生靠增加患者的医疗费用支出获得更大收益，这就是“零和博弈”；如果出现病人死亡（或病情加重）并发生严重医患冲突的，则是“负和博弈”。但是，在合理的医疗制度中，医生和患者的利益是一致的，患者治病成本越低，社会医疗支出越少，政府或医院给医生的奖励越多，这就是“正和博弈”。
近年来，随着新医改的深入推进，桂林医疗卫生事业取得重大阶段性成果，“看病难、看病贵”问题得到逐步缓解，群众在医疗领域的获得感不断提升。日间手术作为新医改推进过程中涌现的一种新医疗业务，使医患双方实现“正和博弈”，因此具备了大面积推广的价值，不能因为出现少量投诉就否定其积极意义。当然，在推广过程中，职能部门必须持续加强对医院和医务人员的监督，避免损害患者合法合理利益的事件发生。而对于公立医院来说，则应始终坚持把医院的公益性和保障人民群众健康作为工作的出发点，进一步健全各项管理机制，全力确保医疗服务质量。
另外，相关部门和医院也要加强对医疗新业务、新模式的研究，不断推出更多可以实现医患双方双赢的医疗业务，确保医患实现“正和博弈”。
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