让患者手术住院期间舒适度过桂林医学院第二附属医院胃肠外科加速康复外科建设见成效
胃肠外科团队
病床旁供病人参考的疼痛评分尺
有了镇痛泵的支持，病人的舒适度得到了大幅提升
病人正在接受肠内营养支持
胃肠外科主任王海鹏
王海鹏正在指导医生用药
图为一名全小肠切除患者，经两周的调养，体重由35公斤提升至38公斤
2017年3月，桂林医学院第二附属医院胃肠外科、腹壁疝外科开始加速康复外科（ERAS）建设。如今“ERAS”建设开展一年多，科室在临床营养管理和无痛化病房管理方面取得进展，形成了一套让患者在手术住院期间能舒适度过的科学方案。而从这一年多对术后患者调查统计数据来看，患者对术后镇痛的满意度提高了，术后也休息得更好了。
手术后不用再咬牙忍痛
“很多人有个观念，去医院要打针、要手术，痛死人，不到不得已，绝不进医院。但其实医疗技术发展到现在，已经不需要病人咬紧牙关去忍受疾病带来的疼痛，医院已经有办法让病人在住院期间舒适地度过。”桂林医学院第二附属医院胃肠外科、腹壁疝外科主任王海鹏说。
王海鹏说，从去年开始，科里开始无痛病房建设，引进整套围手术期镇痛方案。“通常，疼痛主要发生在手术之后的24-48小时，为让患者缓解疼痛，我们根据患者个体化差异，采取多模式镇痛方案。”
经过科室一年多以来的实践和观察，患者如果做的是大手术，术后就持续给药；如果是小的手术，比如阑尾、疝、肛门手术等，就8小时一次静脉给药。“持续、科学的镇痛药物控制，能让病人在术后处于一个比较舒适的状态，而不是像以前，手术完麻药过后感觉越来越痛，最后痛得实在受不了才叫医生开止痛针，等打完针还要等上一段时间才渐渐起效，这个过程很煎熬。”
另一方面，为让患者术后全程感觉不痛，医护人员也会对患者术后的痛感进行监测。“术后第一天监测得比较密，每4小时进行一次疼痛评估；术后第二天，6小时一次疼痛评估。只要病人反映疼痛大于3分，我们就给他相应的处理，让病人达到痛感3分或3分以下。”
“除此之外，我们还追加超前镇痛，就是手术前常规镇痛，病人不痛了，对手术的恐惧心理也就减弱了。这有两个好处，一个是手术耐受力增强，第二个是对进医院的恐惧感也减弱许多。”
根据科室一年多来的调查和统计，采用多模式镇痛方案的患者，术后三天的痛感都在3.5分以下（3分为刚感觉有点痛），而不采用镇痛方案的患者，术后三天痛感在4分到7分（6分为痛得睡不着觉）间反复，波动很大；而从术后7天的睡眠时长来看，用了镇痛手段的患者睡眠平均时长在4.85-7.58小时，没用的则只有平均3.89-6.09小时。
“采用疼痛管理后，我们还有个发现，胃肠手术患者术后排气、排便的时间提前了不少。排气、排便是胃肠手术病人胃肠功能恢复的一个指标，越早排气、排便，说明患者康复得越快。综合以上的这些数据，加上我们对患者术后三天的镇痛满意度调查，采用了镇痛方案的患者术后镇痛满意度都在75%以上，这相对于原来无镇痛或半镇痛的情形，可谓大幅提高。”
患者住院期间
全程营养支持
营养管理概念的引入，是为了减少患者术中术后的体重下降。“很多人做完手术都会暴瘦，有的瘦十斤，严重的瘦二十斤。我们则希望通过营养的术前支持和术后支持，让患者体重在术后相对来说下降得少一点。”王海鹏说。
他说，科室引入的营养支持，从入院就开始介入。“每个病人入院的时候我们会先对他进行营养评估，有专门的评估表，3分为基准，大于3分列为有营养风险，就需要进行营养支持。”
“对于手术前营养状况比较差的病人，比如一些异常消瘦的病人，为了让他的身体顺利挺过手术，我们短期内给他补充营养，让他的身体达到一个能做手术的程度。”
王海鹏介绍，科室供给的营养有两种，肠内营养和肠外营养。肠外营养就是静脉注射营养针，主要应用于术后48小时；肠内营养则有口服营养和管饲营养，术前病人能口服的大部分优先口服，没办法口服的就选择应用管饲营养，管饲营养就是从鼻子插根细管到小肠的十二指肠或者空肠里面，把营养通过泵压供入小肠消化吸收。这种方式有两个好处，一方面肠道若久不用，容易菌群混乱，异位引起炎症，由于早期肠内营养的介入，因肠内菌群混乱引发感染的几率就越小；另一方面，因为供给方式特殊，插管部位不经过胃，不易造成反流，有助于胃肠功能尽快恢复。
“通常在术后48小时内，我们会肠内营养配合肠外营养一并供给，48小时后过渡为全部肠内营养，因为肠外营养总比不上营养自行在肠道消化吸收。”
另外，营养支持还应用于肿瘤病人。“现在胃癌、结直肠癌的患者越来越多，这类病人身体消瘦，或者体重下降严重，若没营养支持，挨不过手术，挨不过化疗。”
舒适化医疗建设让患者手术不痛还好得快
“现在不少医院注重怎么去把手术做好做漂亮，但手术之后病人能否顺利快速地康复更重要，这就需要临床营养与病房无痛化管理支持。”王海鹏说。
王海鹏分析，以往，术后的疼痛状况不容乐观，虽然镇痛泵大大改善了术后疼痛，但仍有50%~70%的患者术后疼痛得不到有效的缓解，撤泵之后缺少有效的疼痛处理，实在痛到受不了了才告知医生给予处理，或者害怕阿片类止痛药物带来的副作用而抗拒镇痛。
然而，大多数人不知道的是，疼痛本身非常不利于患者康复。疼痛会引起心率加快、血压升高；不敢用力咳嗽（不利于呼吸道分泌物排出，可能导致肺部感染并发症）；机体活动受限，不能及早下床活动（影响胃肠道功能恢复，甚至容易引起肠道梗阻）；睡眠质量下降、失眠、影响情绪、产生焦虑、忧郁、沮丧、恐惧等不良情绪。以上这些由疼痛带来的不良影响，都会直接导致患者住院时间延长，并引发不良临床结局。
而无痛病房建设能减少患者对手术的恐惧，提高手术的顺应性。患者疼痛减少，生活质量提高，更加愿意配合早期下床康复锻炼，促进术后恢复，缩短住院时间，减少住院费用，提高患者对诊疗的满意度，创建和谐温暖的医患关系。
陈延明
图片由桂林医学院第二附属医院提供
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