病历不规范担全责 对医患都是警示

新锐观察

□广西 罗志华

谢女士在宜宾市第三人民医院体检发现盆腔内有包块，医生考虑可能是卵巢胎畸瘤，建议切除，但手术中并未发现胎畸瘤，患者白挨一刀，家属与医院因此发生纠纷。医调委对整个病历资料进行了全面审查，认为医院病历书写不规范，违背了卫生部病历书写的要求，决定由医院承担全部责任。4月24日，医院与患方达成赔偿协议，一次性赔偿患方各类经济损失4.3万余元。（据《成都商报》4月25日报道）

不少医疗纠纷的最终定性，不是因为操作，而是因为病历。病历记录不全、前后矛盾、篡改、遗失等，都容易成为引发医患纠纷的重要原因。提升医疗质量、满足患者的知情权等，这些工作固然十分重要，但病历书写同样重要，只要病历书写存在问题，其他方面做得再好，医生也会面临承担责任的风险。

医调委没有循家属的思路，在误诊上追究医生的责任，是因为没有哪位医生能够肯定自己不会误诊，对于脏器很多的腹部更是如此。

这起纠纷就是如此，出问题的不是误诊，而是病历。要看到，书写病历的多是职称较低的医生，他们在一线管理住院病人，每天十分繁忙，病历有时只能抽空或加班书写，入院三天每天记，病情稳定也要隔天一小记，三天一大记，检查结果、上级查房、病情变化、特殊治疗、用药调整等，还得随时记录和分析。一名患者住院几天，电子病历不算，光手写病历就是一大本，且前后逻辑还必须严谨，一旦有所闪失，就会成为把柄。但医生再忙也不能忽视病历，病历拖延、书写马虎和补写等现象，必须避免。

这起案例对患者同样具有警示意义。很多人在粗略了解这起纠纷后，会和家属一样，认为患者“白挨一刀”才是医生需要承担的责任。有不少医疗纠纷，患者表达不满的正是医疗的局限性和不确定性导致的后果，是表面上“白挨一刀”、白做检查、治疗没有好效果等，但在这些方面很难让医生担责。患者若在这方面坚持己见，可能会错怪医生，导致误会加深，难以调解。

医生违规操作，该做的检查没做、病历存在篡改、风险没有完全告知、超剂量或超范围用药等违反医疗规范的行为，才是患者需要重点关注的内容，是维权需要抓住的关键。患者维权不能单凭个人感受或想当然，要用法治和医疗规范的视角来发现问题和表达诉求，否则不仅正当权利得不到维护，而且还可能把赢理搞成输理。

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