我区印发《广西基本医疗保险支付方式改革实施方案》 重点推行按病种付费 降低按项目付费占比 选择在柳州市开展试点，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系
今报记者刘冬莲
近日，自治区政府办公厅印发《广西基本医疗保险支付方式改革实施方案》（以下简称《方案》）。根据《方案》，我区将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。此外，还将完善按人头、按床日等付费方式，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。未来几年里，参保人看病报销的形式，将迎来大变化。
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医保支付方式要以按病种付费为主
《方案》提出，要用一年左右的时间，在全区基本医保所有定点医疗机构开展基本医保付费总额控制工作。在此基础上，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖我区所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。
根据《方案》，我区将用两年左右的时间，在自治区本级和各设区市实行按病种付费的病种达到100种以上。
《方案》表示，将优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病进行试点。具体100种以上的病种，由自治区根据实际，组织专家论证后确定。对医疗机构开展的日间手术病种，原则上按病种付费。
按病种收费的标准，则按国家有关部门发布的病种临床路径，参考既往实际发生费用进行测算。收费标准（含日间手术病种）包括患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，原则上实行最高限价管理。在病种费用外不得另行收费。
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完善按人头、按床日等付费方式
当前，按人头、按床日付费在我区也有实行，《方案》提出要进一步予以完善。门诊统筹实施按人头付费，对基层医疗服务也可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不具备实行按病种或按人头付费的复杂病例和门诊费用，可实行总额控制下的按项目付费。
根据医疗机构服务特点和服务范围，对于精神病、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，实行按床日付费。合理确定平均住院日的床日付费标准和各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，并按住院床日累计计算每例住院病人付费额。
另外，选择在柳州市开展试点，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。根据疾病分类编码将疾病进行合理分组，按照既往各病组治疗平均成本确定其成本系数，并依据其系数确定各病组的点数。疾病诊断相关分组收费、付费标准，应包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用，并实行动态调整。疾病诊断相关分组付费相对成熟后，可逐步减少或取消单病种付费。
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养生保健消费不得纳入医保
未来，我区将按照医保基金支出总额，确定对每一种付费方式的付费总额控制指标。同时，根据基金能力和结算周期，明确预拨定点医疗机构周转金的条件和金额。将定点医疗机构付费总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余额度与超支费用的处理和分担办法。
此外，我区还将探索统筹区域内的人财物统一管理的紧密型医联体的付费总额预付试点管理。有条件的地区可探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
《方案》表示，公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。鼓励有条件的地区开展定点零售药店医保慢性病用药供应试点，患者可凭电子处方选择购药。
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将监控延伸到医务人员
推进医保支付改革后，如何管好用好医保基金、保障参保人的权益，将面临新的课题。为此，我区将通过建立和完善全区统一的定点医疗机构医保医师库，将医保对医疗机构医疗服务行为的监控延伸到医务人员；推广智慧医保，进一步规范医疗费用审核流程，将信息化监控前移，力争做到事前提示、事中监督，并将事后监督与事中监督相结合。
此外，对按病种付费的，重点监管诊断升级、分解住院等行为；对按人头付费的，重点监管减少服务内容、降低服务标准等行为；对按床日付费的，重点监管无故延长患者住院日、随意放宽患者住院指征等行为。
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