前列腺顽疾，推理寻出路！
刘松山
成都中医药大学附属医院血液科 主任
主任医师/教授、四川省拔尖中医师
微博：四川省中医院血液科刘松山
微信公众号：松山医学在线
第五十一期 本专栏由刘松山医生每周四发文
事件回放
苏大爷75岁，2015年8月，长达5年的前列腺增生引起排尿困难，需手术治疗时发现凝血指标异常、术中有出血风险而放弃。2018年7月，前列腺增生加重、排尿困难加重，骨髓检查怀疑是“淋巴瘤”，前列腺癌的肿瘤标志物（肿标）PSA持续高水平，怀疑是前列腺癌。最终泌尿科诊断“前列腺炎症、重度增生、囊肿”。虽然凝血指标异常但没有任何出血症状，确诊任何肿瘤都需要做活检这样的小手术，也因凝血异常无法实施而难以诊断。既无法明确肿瘤诊断，也无法治疗前列腺增生，凝血异常成为无法跨越的鸿沟，于是寻求中西医治疗。
松山医话
1、前列腺病
前列腺是相邻膀胱、包绕尿道根部、形状稍扁似“栗子”的男性生殖器官，影响男性的排尿、排精及性功能，前列腺常发生炎症、增生、囊肿、癌症四类疾病，表现为排尿急迫次数多但排不干净，尿时有疼痛感、不畅感等排尿的异常，或影响性功能和男性生育。炎症多见于青中年而治疗不难，增生肿大和癌症状多见于中老年，由于年龄和病程较长而治疗困难，癌症属于恶性肿瘤更应及时防范。
早期癌症没有特征性，排尿异常也是普通前列腺疾病的共同表现，部分癌症的发病前期，甚至会有较长期的增生肿大造成疏漏误诊。特异性肿标PSA明显升高，是前列腺癌的警示，但最终确诊必须做前列腺“活检”。
2、规范诊治
各种前列腺疾病有排尿异常的表现，彩超、核磁共振是基本检查，筛查癌症要结合临床症状、病情发展、组织活检综合判断。多数炎症都与细菌无关而抗菌效果差，通常的西药、理疗、手术方法基本是对症治疗以缓解病情，属治标难治本。癌症采取降低雄激素水平、手术切除或者放化疗，但老年人的身体条件较差、癌症或已发生转移，就难以保证疗效，复发风险也不排除。
中医认为前列腺疾病日久难愈，具有痰凝血瘀的病因、肝肾功能不足的基础，现有治疗基础上联合中药越来越普遍，通过清热解毒、活血逐瘀、消肿散结的方法，能够缓解炎症、增生、肿胀引起的症状，从而降低癌变风险、改善生活质量。
3、推理应对
大到肺、胃肠，小到扁桃体、拔牙、前列腺的器官手术或活检，术前要做凝血检查以评估术中出血的风险。凝血异常情况下做前列腺增生或者活检的手术是医患要面对的禁忌。肿瘤可致凝血异常，骨髓检查怀疑淋巴瘤、PSA升高怀疑前列腺癌，提供了肿瘤的可能，假设凝血异常与前列腺癌有关，纠正凝血必做治疗，凝血异常前提下如何做活检以明确诊断是关键。建议：老年人肝肾不足、阴虚火旺，补益肝肾、滋阴降火能够止血，补充凝血因子应对凝血异常引起的出血，即是防范术中出血的措施。活检手术的创伤小、过程快，防范妥当的策略胜过等待观察所隐藏的肿瘤风险，医患都应积极面对而共同涉险。
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